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深化医改应首先厘清市场和医保的责任
深化医改应首先厘清市场和医保的责任 李从勋 不忘初心，牢记使命。深化医改最根本的初心和使命是让广大人民群众享受到更好的医疗保障，解决“看病难、看不好病，看病贵、看不起病”等事关人民群众切身利益的问题。在市场经济的大背景下推进公立医院改革和药品零差率销售，使得医疗机构自我身份的认定在营利性“企业”和公益性“事业”之间纠结，不但患者不满意，医者也不满意。药品价格虚高难以遏止，药品回扣现象时有发生，群众“看病难、看病贵”问题愈演愈烈。市场是搞交易逐利润的。在国家对医疗机构投入不足，不保医生工资的情况下，医疗机构在市场化、产业化改革的背景下，靠着自身投入买设备，靠着高薪吸引挖人才，通过一定的药品差价、高额的检查费和治疗费等，赚取大量利润，最终完成了资本的原始积累，并实现了医院环境规模、医疗水平、医务人员工资待遇的大发展、大提升。但市场也不是万能的，在促进了医疗卫生机构的发展同时，也加重了群众看病就医的负担，损害了白衣天使的形象，恶化了医患关系。与其说是某些媒体炒作给医务人员抹了黑，不如说是医院收入分配制度逼得医务人员不得不自黑。当医生的收入与患者就诊费用联系起来的时候，医生要想不被淘汰出局，大处方、过度医疗就成了必然选择。医保是保基本兜底线的。目前，随便一个医院就是医保定点医院，随便一个药店就是医保定点药店。一方面医保基金面临穿底风险，列入医保目录的药品、医疗器械有限，患者选择稍微好一点的药品、医疗器械，就超出了医保目录范围，群众参保的获得感低，参保积极性不高；另一方面，群众随便就可以在任意一个药店刷医保卡购买非医保目录的药品、保健品，甚至生活用品，医保资金又存在巨大浪费。在这种情况下，医保既保不了基本，也兜不住底线。组建国家医疗保障局，拟订医疗保障制度、政策、规划、标准并组织实施是很好的，但要把发改委药品和医疗服务价格管理职责交给医保局却是不妥当的。任何价格的形成都必须由市场机制来定。就像市场不是万能的一样，医保也不是万能的。医保的责任是界定清楚哪家医院、药店，哪个医生、护士，哪种药品、医疗器械，是属于医保的，哪些是属于市场的。国家医疗保障局谈判并监管好纳入医保范围的药品和医疗器械以及医疗服务机构相关服务行为的价格，就足够了。这是权力的边界，也是责任的边界。这样既可以让群众可以在基本的医疗保障和高端的医疗服务之间做出合乎自己经济条件的选择，也可以实现医保保基本、兜底线的目的。政府是定规则强监督的。目前，医疗服务行业已经在市场化、产业化的道路上狂奔，尤其是民营资本进入医疗服务行业以后，资本追逐利润的本性是无法改变的，一部分医疗机构走上营利性企业式经营的道路是不可避免的。政府的责任是给这些医疗机构及其从业者制定规则。医疗机构及其从业者可以选择进入市场经营模式，获得高收益、应对高风险、基本无保障，也可以选择进入医保定点模式，获得低收益、应对低风险、基本有保障。对于一个医生来说，既要在从业期间获得“雇佣兵”的高薪待遇，又要在退休后获得“国防兵”荣誉保障，这是不讲道理的；对于一个医疗机构而言，既想按医疗市场价格获取高额利润，又想得到国家的政策支持和财政补贴，这也是不讲道理的！进入市场营利的，由市场监督管理总局来监管；服务医疗保障的，由医疗保障局来监管；所有医疗服务机构的医疗业务工作，由卫生健康部来监管。只有厘清了市场和医保的责任，才能有效监管纳入医保药品和医疗器械定点生产单位和纳入医保的医疗机构，真正实现药品和医疗器械的低价格、零差率，正确引导患者选择恰当的医疗机构，真正实现分级诊疗，避免患者在医疗机构工作人员误导下选择的过度医疗，让每一分医保资金都能发挥出最大效益，从根本上解决群众“看病难、看病贵”问题，让通过深化医改提升群众医疗保障水平的初心成为现实。
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