能源中心"2007.12.3” 伤人事故案例分析

　2007年12月3日能源中心利用定修时间处理10T锅炉前深冷制氧氧气管道通向3#高炉分支管道的吹扫点。8：30分能源中心王某与总调度室联系，总调度室值班调度长董某通知炼铁厂3#高炉炉长戴某，要求其打开通往高炉的深冷制氧氧气管道的阀门。戴某将炉前一个点阀箱前的阀门及炉台上的一截止阀打开，王远飞打开另一个点阀箱前的阀门，戴某向总调度室回复说阀门已打开。11：00，总调度室通知王某可以对该段管道进行吹扫。吹扫由能源中心岗位工张某操作，吹扫阀门打开约三分之一，王某安排该员工观察几分钟，此时王远飞向总调反映末端流出的气体微弱(事后分析认为：3#炉布袋除尘西侧平台上的阀门关闭不严，有少量气体通过)，总调通知王某吹扫气体末端没有压力。王某通知张某将阀门开到1/2，张某正在操作时，连接软管崩开将张某从管路上抽落，造成左腿膑骨骨折。 5 %aT  
　　2、事故原因分析 K<tkNWasQ  
　　直接原因 })r[qsv  
　　(1)、炼铁厂对厂区内管道阀门位置及开关状态确认不到位，未打开3#高炉布袋除尘西侧平台上的深冷制氧阀门，只打开炉台上的阀门，造成吹扫软管处的压力增加，软管崩开是此次事故的主要原因。 jvos)$;L-  
　　间接原因 C0Ti9  
　　(1)、检修单位能源中心未填写传递卡，未明确管网阀门的操作顺序是此次事故的另一原因。 ldm=uW  
　　(2)、在炼铁厂反映末端气体流量微弱时，能源中心未引起足够的重视，在未组织人员对管网阀门状态进行彻底检查的情况下，盲目进行操作。 l.i&.;f  
　　(3)、该吹扫点处无操作平台和护栏是此次事故发生的另一原因。 C{):jH,Rf  
　　(4)、能源中心岗位员工在进行操作时，未能对现场存在的危险因素引起足够的重视，安全意识淡薄。 y#;@~S1W  
　　3事故教训与启示(或预防措施) }+f@$L  
　　(1)、介质管道的停送及吹扫执行传递卡制度，相关单位进行安全确认后方可进行有关操作。 re}P  
　　(2)、对管网上各阀门及吹扫点的操作平台和护栏进行检查，对缺少平台和护栏的进行处理。 -{fbZk&A  
　　(3)、能源中心加强对员工的安全技能培训和教育。 uU00ZPS*G[