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主题 : 海上翻扣2人死亡事故调查报告
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海上翻扣2人死亡事故调查报告

赣榆渔12191船2019年6月6日
海上翻扣2人死亡事故调查报告
2019年6月6日13时左右,赣榆渔12191船(以下简称事故船)和苏灌渔12003船(以下简称同行船)在连云区连岛东约6海里(N34°46.5′,E119°35.5′)附近海域遇险,事故船翻扣,造成2人死亡(事发时船上共有4人,经全力搜救,2人生还,2人死亡);同行船失去舵效,1人获救(事发时船上共有1人),直接经济损失约155万元。
事故发生后,按照市政府主要领导批示精神,市应急管理局牵头组成市政府赣榆渔12191船“6·6”海上翻扣事故调查组(以下简称事故调查组),市纪委监委、公安局、农业农村局、总工会、连云港海事局等单位派员参加,并邀请海洋渔业有关专家提供技术支持。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,深入开展调查取证,对调查情况进行反复研究论证,针对事故原因及暴露出的问题,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议以及事故防范措施,在此基础上形成了调查报告。现将有关情况报告如下:
一、事故基本情况
(一)船舶概况
1.事故船。船体材质为木质,船长15.81米,型宽4.10米,型深1.70米,总功率176.4千瓦,总吨位28,净吨位9,装有北斗终端和船舶自动识别系统AIS。2010年9月15日建成,2015年7月27日纳入乡镇管理,船籍港为赣榆,持有渔业船舶检验、登记、所有权和渔业捕捞许可,核定作业类型为拖网,作业场所为江苏沿海,限4级风以下航行作业。船主为杨新平,赣榆区青口镇老埃社区人。2017年10月底,杨新平违规将事故船私下卖给了刘兵(东海县人)。该船最后一次北斗定位时间是2019年4月23日16:09:11,距连岛中心渔港以东约6海里。
2.同行船。船体材质为木质,船长17.00米,型宽4.30米,型深1.60米,总功率36.8千瓦,总吨位33。1996年3月1日建成,持有内陆渔业船舶证书、检验证书、捕捞许可证,证件有效期限均至2021年10月24日。核定作业类型为刺网,作业场所为河荡,核定航区:B级(内陆浪高0.5米至1.5米灌河的响水以下河段)。该船舶实际控制人为周权,名义船主为钱兴傲(灌南人)。2019年3月1日达到限制使用年限,现为涉渔“三无”船舶。2018年11月23日灌南县渔业主管部门向钱兴傲出具了“禁止离港通知书”。2019年6月12日,灌南县渔业主管部门将其“三合一”证书注销。
(二)船员概况
事故船出海时共有4名船员,同行船1名船员。
1.刘兵,事故船船长,身份证号320722********1636,东海县白塔埠镇白塔村人,获救;
2.安大伟,事故船船员,身份证号320721********1013,赣榆区青口镇安庄村人,获救;
3.安柏春,事故船船员,身份证号320721********1031,赣榆区青口镇安庄村人,死亡;
4.陶宝,事故船船员,身份证号320722********3011,东海县青湖镇东丰墩人,死亡;
5.周权,同行船船长,身份证号:320322********3636,连云港市连云区人,获救。
通过“中国渔业船员管理系统”查询:刘兵持有普通船员证书,有效期至2022年6月14日。安大伟持有普通船员证书,有效期至2023年3月29日。周权持有内陆渔业职务船员证书,有效期至2021年8月1日。未查询到安柏春、陶宝的发证记录和发证档案。
(三)事发海域水文气象概况
1.连云港市气象台实测数据:西连岛站点6月6日最大风速29.4m/s,风向43°,风力11级,时间14时43分;高公岛站点6月6日最大风速39.6m/s,风向14°,风力13级,时间12时45分。
2.江苏省海洋环境监测预报中心渔场天气和海浪预报均提到:6—7日江苏各海区有明显降水和风浪过程,最大风力7—9级阵风9—11级。
3.连云港市气象台于2019年6月5日18时、23时两次发布大风黄色预警信息,预报最大风力陆上可达8级,近海海面可达10—11级,6月6日04时44分再次发布雷暴黄色预警信息,预报未来6小时内我市大部分地区将发生雷电活动,并可能伴有8到10级雷雨大风、短时强降水、冰雹等强对流天气。
综合气象预警、实测风力,事发区域风力在6月6日7时至15时逐渐增强,10时至15时,平均风速10级,最高达11级。
二、事故经过及救援情况
(一)事故发生经过
据获救船员口述,2019年6月6日5:00许,刘兵和周权约定出海割取海上紫菜养殖浮架上的缆绳。7:00许,事故船与同行船从连云区西连岛码头一起出发,刘兵驾驶事故船带着安柏春、陶宝、安大伟在前航行,周权驾驶同行船随行。8时30分许两船到达N34°47′E119°35′附近海域,根据分工,割取海上紫菜养殖浮架上的缆绳。10时30分许,发现海上天色发黑,且风浪越来越大,两船开始返航,事故船在前,同行船在后,相距约0.5海里。事故船航行到N34°46.5′,E119°35.5′附近海域时,事故船因抗风能力不足发生翻扣。周权驾驶同行船靠近事故船救助,刘兵、安大伟被救至事故船上,未搜寻到安柏春和陶宝。此时,同行船机舱内进水,失去舵效,周权通过110报警求救。
(二)事故搜救情况
市海上搜救中心6月6日14时19分接110转警,立即协调市农业农村局、连云港海事局、东海救助局、轮驳公司、海警及附近锚泊船艇前往搜救,“中国渔政32511”、“中国渔政32518”“海巡06102”“海巡06108”“海巡0611”“通恒”“云浚1号”“成元丸”“中昌浚27”“东方二十八号”等船艇先后参加了搜救行动。16时许,“海巡0611”先期抵达事发海域,并于17时许将刘兵、周权、安大伟救起。相关救援船艇继续全力组织搜救另外2名失联人员。
6月9日,陶宝的尸体被发现并打捞确认身份。6月11日,安柏春的尸体被发现并打捞确认身份。
(三)事故调查情况
1.关于事故船和同行船出海行为。(1)赣榆区公安局下口边防派出所对刘兵、周权、安大伟调查笔录显示,相关当事人一致口供本次出海是为了割取养殖紫菜缆绳,但3人亦承认今年伏季休渔期间曾经多次违规出海偷捕。(2)事故调查组对刘兵、周权、安大伟本次出海行为的调查笔录情况与赣榆区公安局下口边防派出所一致。(3)7月10日,事故调查组就事故船和同行船本次出海涉嫌实施偷捕发函至市公安局商请协查,7月12日,市公安局复函称该案件应由连云港海警局管辖;7月12日,事故调查组致函连云港海警局商请协查,7月19日,连云港海警局复函“事故船因已沉船无法取证,同行船上有一张长约10米、宽4米的渔网但船上无渔获物,结合刘兵、周权、安大伟等3人口供,均不能证实事故船和同行船此次出海是为实施捕捞作业”。6月7日20时左右事故船被拖回后,事故调查组现场查勘了事故船,因事故船事发时发生翻扣,在船上未发现割取的缆绳、割取工具、渔网及渔获物。调查期间,事故调查组多次前往连岛渔港码头调取监控录像,因监控设施均已损坏,无法取得相关渔船出港及携带工具相关监控信息。事故调查组经过多轮调查,查阅相关证言物证,均不能证实事故船和同行船本次出海为实施偷捕。
2.关于恶劣天气预警预报。赣榆区农业农村局与气象部门建立信息共享机制,为渔业安全管理人员和全区渔民定制免费短信,及时推发气象信息,每天推送2次,遇有突发灾害性天气时,预警信息根据需要随时发送。赣榆区农业农村局通过北斗终端,每天10点、16点定时推送天气预报。对本次恶劣天气预警,涉渔县区及相关涉渔乡镇渔业监管部门于6月5日至6日及时通过预留电话推发短信告知、通过微信群向辖区内的渔民反复发送预警信息。经查,事故船原船主杨新平电话可以收到气象部门发送的灾害天气预报预警信息。6月5日至6日,西连岛还利用大喇叭多次播放天气预报信息,及时向停泊在渔港内的船舶进行天气预警信息发布。
(四)事故性质认定情况
根据调查组掌握情况,赣榆区公安局下口边防派出所调查笔录和连云港海警局协查意见,依据现有证言物证不能证实事故船和同行船此次出海为实施渔业捕捞。事故调查组依据现有证据认定,该起事故是一起在伏季休渔期间,相关涉事船主为盗割养殖紫菜缆绳,无视恶劣天气预警预报,违规冒险驾驶涉渔船舶出海,而导致的船舶翻扣事故。
三、事故原因和暴露出的管理问题
(一)事故发生的直接原因
事故船船长刘兵无船舶驾驶资格,雇佣了2名未经培训合格的船员,罔顾各方有关恶劣天气的预警预报,在海上风力超过船舶核定抗风等级的情况下,违反伏季休渔的规定离港出海,在返航避风过程中应急处置不当,未组织船员正确穿戴救生衣,未有效利用船上救生设施组织自救。同行船为“三无”内河渔船,不具备在海上航行能力,其船长周权亦未取得驾驶船舶在海洋航行的资格。
(二)调查发现的管理问题
调查组在对事故从严、延伸调查中,认出我市相关县区、有关主管部门在涉渔船舶管理、伏季休渔制度落实等方面存在以下管理问题:
1.赣榆区青口镇人民政府 “依港管船”“定人联船”规定执行不到位,伏季休渔期渔船划区、挂牌集中停泊、按时进港休渔措施未有效落实,未切实掌握事故船的去向,未督促其进入指定港口或锚泊位置休渔。违反“乡镇涉渔船舶一律不得异地休渔”规定,未将异地伏休渔船相关信息向停泊港所在地渔政监管机构通报并办理相关手续。镇、村两级对杨新平违反有关“涉渔乡镇船舶不得转让” 规定私下转让渔船,以及代为办理年检手续、签收行政部门管理要求、接收各类预警预报信息、造成事故船事实“脱管”等问题失察失控。
2.连云区连岛街道办事处对渔港渔船管理责任落实不到位,管控措施不严格、不落实。长期容留“三无”涉渔船舶、浮子筏在连岛渔港及连岛渔港水域内停泊。周权将同行船长期停靠在连岛渔港码头,在达到限制使用年限后,非法从事渔业生产。伏季休渔期间执行“依港管船”制度不力,管理人员配备不足,既未有效驱离亦未将长期停泊的事故船纳入统一管理。渔港和渔港水域监管责任落实不到位,渔港基础设施建设相对落后,渔港监控管控长期缺失。涉渔“三无”船舶、浮子筏休渔期从事近海渔业生产仍普遍存在。
3.赣榆区农业农村局作为辖区的渔业主管部门,对本辖区伏季休渔管理和乡镇渔船管理工作指导、监督不到位,没有及时有效督改青口镇在涉渔乡镇船舶管理上存在的问题短板。
4.连云区林业和海洋局内部职责分工不清,未有效指导、监督连岛渔港落实伏季休渔制度,对连岛渔港未落实及管理措施不到位等长期存在问题失察。
5.灌南县农业农村局渔船管理不严格,辖区内内陆渔船从事海洋生产问题突出。对同行船实际拥有人周权借用他人名义套取相关证件及擅自出海捕捞的情况失察。同行船到达使用年限后,未及时注销相关证书。
6.市海洋与渔业综合行政执法支队未认真审核县区报送的《2019年江苏省渔船海洋伏季休渔首报表》,对县区伏季休渔和渔港管理工作监督指导不到位,对伏季休渔期监管执法不力。
四、对有关人员及单位的处理建议
此次事故造成2人死亡,社会影响较大,为深刻吸取事故教训,从严查纠海洋渔业管理责任措施落实不力等问题短板,发挥警示教育作用,有效化解重大风险,维护全市海洋渔业安全形势平稳,对有关责任人员和单位提出如下处理建议:
(一)对违规出海相关人员的处理建议
1.刘兵,事故船实际船主,无驾驶船舶资格,违反伏季休渔规定违规出海,造成2人死亡,对事故发生负主要责任,其行为涉嫌犯罪,建议公安机关依法追究其相应法律责任。责成赣榆区农业农村局依法吊销其普通船员资格证书,建议由相关参与应急救援单位向其追偿救援所耗相关费用。
2.周权,同行船实际控制人,无驾驶船舶资格,非法获取内河捕捞许可证及相关证件,长期非法从事海上渔业生产,违反伏季休渔规定违规出海,对事故发生负有一定责任,其行为涉嫌犯罪,建议公安机关依法追究其相应法律责任。责成灌南县农业农村局依法注销周权职务船员资格证书,建议由相关参与应急救援单位向其追偿救援所耗相关费用。
3.杨新平,事故船原船主,违规出售船舶、代办年检手续,责成赣榆区农业农村局依法依规查处,并向其追偿2017年10月以来非法获取的相关资金补贴。
以上处理结果由市公安局、农业农村局统一汇总报市纪委监委和市应急管理局。
(二)对相关监管人员的处理建议
1.李大旭,赣榆区青口镇人民政府副镇长,分管渔业安全等工作,未有效管理指导、督促检查本地区的伏季休渔工作,对青口镇渔政中队管理和监督不到位,对伏季休渔 “依港管船”“定人联船”管控措施落实不力问题失察,建议给予行政警告处分。
2.全传富,赣榆区农业农村局副局长,分管海洋渔业安全等工作,指导督促本辖区涉渔乡镇船舶管理不到位,对青口镇渔政中队伏季休渔监管执行不到位问题失察,建议给予诫勉谈话。
3.郑军,连岛度假区经济发展局原副局长,分管连岛街道海洋与渔业等工作,对辖区内伏季休渔工作指导、督促不到位,对连岛渔港监控管控长期缺失、普遍存在涉渔“三无”船舶和浮子筏从事近海渔业生产问题失察,建议给予行政警告处分。
4.庞中光,连云区林业和海洋局副主任科员,分管渔船管理、渔港监督等工作,未有效督促检查基层单位严格执行伏休期间依港管船、渔港实时监控值守规定,对休渔期普遍存在涉渔“三无”船舶和浮子筏从事近海渔业生产问题失察,建议给予诫勉谈话。
5.责成赣榆区青口镇人民政府对负有监管责任的青口镇渔政监督中队中队长刘善臣、老埃村村主任柳小涛等相关责任人员进行处理。
6.责成连云区人民政府对负有监管责任的连云区林业和海洋局渔港监督(船检站)站长伏胜波、连岛街道西连岛村村主任谭广军等相关责任人员进行处理。
以上处理结果由赣榆区、连云区人民政府统一汇总报市纪委监委和市应急管理局。
(三)对相关责任单位的处理建议
1.责成青口镇人民政府、赣榆区农业农村局分别向赣榆区人民政府作出书面检查,并由赣榆区人民政府对以上2家单位进行通报批评。
2.责成连岛街道办事处、连云区林业和海洋局分别向连云区人民政府作出书面检查,并由连云区人民政府对以上2家单位进行通报批评。
3.责成灌南县农业农村局向灌南县人民政府作出书面检查,并由灌南县人民政府对灌南县农业农村局进行通报批评。
4.市海洋与渔业综合行政执法支队向市农业农村局作出书面检查。
责成赣榆区、连云区、灌南县人民政府将上述处理结果分别报市纪委监委和市应急管理局。
(四)对相关涉事船舶的处理建议
1.责成赣榆区人民政府依法吊销事故船所有船舶证件,对船舶依法依规实施拆解,由市农业农村局监督落实。
2.责成连云区人民政府依法没收同行船后实施拆解,由市农业农村局监督落实。
以上处理结果由市农业农村局汇总后报市纪委监委和市应急管理局。
五、防范措施建议
(一)严格执行伏季休渔管控制度。各涉渔县区、市农业农村局要深刻吸取事故教训,全面排查伏季休渔问题短板,严厉打击伏季休渔期违规出海行为。要切实做到“船进港、人上岸、网入库、证集中”,确保所有应休渔船一律按时进港停泊休渔,要全面落实实时监控,并强化防火、防风、防盗、防汛等渔港“四防”管理措施,进一步落实依港管船、定人联船措施,确保海洋渔业安全生产形势平稳。
(二)强化重大安全风险管控化解。赣榆区、连云区人民政府和市农业农村局要结合当前全市正在扎实推进的“防风险保安全迎大庆”重点任务要求,针对涉渔“三无”船舶和乡镇“脱管”船舶尚未根本整治,私下买卖、异地挂靠、涂改船名号、非法跨区作业仍然存在,部分渔港基础设施落后、管控力量不足等重大风险隐患,实施清单化管理,进一步落实有力有效管控和治理措施,及时化解重大风险。灌南县人民政府制定常态化管理办法,将所有内河渔船召回至核定作业区域生产,并落实定人联船制度,严禁内河渔船在海洋生产。
(三)全方位加大安全监管力度。各涉渔县区、市农业农村局要坚持问题导向,强化多部门联合监管执法,对渔船擅自改变作业类型、核定作业场所、关闭北斗系统、超抗风等级作业、船员无证上岗等严重违法违规行为,实行零容忍态度,实施全方位严打重罚,切实强化船主、船长主体责任落实。对发现的非法涉渔“三无”船舶,一律采取“先扣港、再拆解”的措施,依法拆解,逐船建档,全程留痕。对涉渔黑恶分子要及时移交线索重点打击,坚决扼制违法违规行为蔓延。
(四)提升压实渔业安全基础工作。要进一步压紧压实渔业安全属地管理、部门监管责任,对渔业安全监管职责不落实的单位和个人坚决问责,对涉嫌犯罪的依法移交司法机关依法查处。要健全基层渔业管理机构,配齐监管人员,更新监管设备。健全商渔船会商机制,加强定人联船机制、编组生产制度建设,强化渔港监督,发展基层渔船管理组织。要及时发布气象预警预报信息和海洋预警预报信息,严禁渔船在恶劣天气下出海作业。要加强对渔业安全教育培训,增强渔业从业人员安全意识和安全技能。
市政府赣榆渔12191船“6·6”事故调查组
2019年8月16日
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