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主题 : [见刊稿件]杉木树煤矿“7•23”瓦斯爆炸事故的警示
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楼主 发表于: 2015-09-09  

[见刊稿件]杉木树煤矿“7•23”瓦斯爆炸事故的警示

管理提醒: 本帖被 湖北三鑫黄国强 从 【安全】事故教训 移动到本区(2015-11-28)
杉木树煤矿“7•23”瓦斯爆炸事故的警示
■杉木树矿业公司事故调查组

2013年7月23日0时52分,杉木树煤矿N3022风巷掘进工作面在排放瓦斯过程中发生一起瓦斯爆炸事故,造成7名救护队员牺牲。现将事故案例分析如下:

事故经过

(一)第一次爆炸经过及处置情况
2013年7月22日8时27分,因地面35KV供电网路闪断,引起井下局部区域停电,造成N3022风巷局部通风机停止运行,当班瓦斯检查员立即撤出N3022风巷的所有作业人员至岗哨点以外。
9时20分,当班瓦斯检查员发现局部通风机电源指示灯亮起,请示矿调度室和信息站,经同意后恢复局部通风机供风,随后听到N3022风巷内有一声异响(即第一次瓦斯爆炸),并立即向调度室汇报。
调度室立即通知矿通风副总工程师带领6名救护队员下井进行现场勘察。经侦查发现N3022风巷挂口点以西200米至500米段巷道内的风筒被损坏,CH4:5.5%、CO:2000 PPm、CO2:0.8%、O2:16%、T:32℃,有烟雾,能见度2米左右,现场未发现高温点和火源点,无人员伤亡,确认发生瓦斯爆炸。10时20分,侦查小队撤出,并在井下向矿调度室进行汇报。
(二)排放瓦斯及第二次爆炸情况
第一次爆炸发生后,矿未向芙蓉公司汇报,未组织召开专题会,值班矿领导自行决定恢复爆炸巷道的通风,制定了《N3022风巷瓦斯排放措施》,并安排杉木树煤矿救护队进入灾区排放瓦斯。
中班16时30分,由矿救护队技术员带领9人入井排放瓦斯。17时20分到达N3022风巷开始排放瓦斯,22时20分,共排放420米,余80米左右未排放。因佩戴呼吸器氧气临界报警,全部队员撤出灾区,向调度室、信息站和救护队值班室报告了排放瓦斯情况,并请示需要夜班继续排放剩余段巷道瓦斯。
夜班由救护队中队长罗绍平带领6名救护队员继续排放瓦斯。23日0时30分,罗绍平向中队值班室报告,小队进入N3022风巷排放瓦斯。0时52分,N3022风巷发生瓦斯爆炸,7人被困。矿立即向芙蓉公司汇报,并按应急救援预案进行处理。

事故救援情况

事故发生后,芙蓉公司立即启动《重大安全事故应急救援预案》,同时向上级报告了事故情况。有关领导和部门迅速赶赴杉木树煤矿,国家救援芙蓉队、宜宾、珙县、兴文、筠连、内江、古叙公司等7支救护队175名指战员先后赶赴现场开展救援。
23日0时54分,杉木树矿救护队副中队长带领7名队员入井,1时30分到达N3022风巷,佩戴呼吸器进入灾区侦查。N3022风巷口CO:1800PPm,约320米处CO:3200PPm, T:60℃左右,能见度30米左右,人员无法进入,未发现遇险人员。矿调度根据井下报告指示“全矿井撤人”。 4时50分侦查小队撤出灾区。
事故指挥部根据专家组的意见,于7月24日16时开始注氮气,至25日15时灾区内氮气注入量达到设计要求,救护队检测灾区内气体无爆炸危险后,佩用呼吸器进入灾区侦查和搜寻被困人员,发现七名救护队员全部遇难,并运送至地面。27日14时50分灾区封闭结束,救援工作结束。

事故原因分析

(一)直接原因
N3022风巷7月22日早班发生瓦斯爆炸后,矿救护队在N3022风巷排放瓦斯时,高浓度瓦斯遇煤层自燃火源引起瓦斯爆炸。
(二)间接原因
1.违规处置事故
(1)盲目处置事故现场。N3022风巷停电、发生异响后,没有按规定查清风巷内瓦斯情况就向巷道送风。在瓦斯爆炸后,盲目安排救护队侦查。没有制定详细的排放瓦斯措施和行动方案,致使操作人员没能现场交接、连续排放瓦斯。
(2)未按规定查处事故。发生第一次瓦斯爆炸后,未按规定启动应急预案处置事故,更未对该事故展开调查处理。
(3)未按规定报告事故。发生第一次瓦斯爆炸后,矿未按规定报告事故。
2.“一通三防”管理混乱
(1)局部通风系统不合理、不可靠。一是为N3022风巷供风局部通风机安设不合理,两台局部通风机向N3022风巷供风;二是停电后,分别由不同人员启动向N3022风巷供风的两台局部通风机排放瓦斯。
(2)瓦斯管理混乱。一是瓦斯检测员未按规定检查停风区域的瓦斯情况,启动局部通风机运行,排放瓦斯。二是事故发生后,部分瓦斯监控数据缺失。
(3)综合防灭火措施落实不到位,N3022风巷浮煤清理不及时造成自燃。
3.供电管理混乱
一是矿井备用主变容量8000KVA,而矿井负荷最大为11000KVA以上。二是矿井非计划停电后,瓦斯检验工被授权在瓦斯浓度低于3%时,直接启动局部通风机,且矿调度室未认真进行登记。
4. 抽采不及时,区域防突措施不可靠。N3022风巷、N3022切眼顺层预抽不及时,因抽排瓦斯,N3022风巷施工14个月、掘进618米,其中累计停止掘进天数达216天。N3022开切眼自2013年7月15日开始掘进,截止7月23日共掘进10米。
5.救护队管理不到位。N3022风巷第一次爆炸后,矿救护中队未按《矿山救护规程》规定编制侦查现场和排放瓦斯行动计划,进入灾区侦查和排放瓦斯;制定排放瓦斯措施后,矿救护中队未按规定操作,9人进入高瓦斯区域接风筒,执行排放瓦斯措施。救护队指挥管理不统一。集团公司、矿领导、矿调度室、信息站都可调动救护队。
6.职工培训不到位
(1)职工安全意识淡薄。机电运输部未按规定请示送电,井下配电工直接向各作业区域的局部通风机送电;矿调度室未对事故处置进行认真登记;瓦斯检验工未按规定检查停风区域的瓦斯情况,随意启动局部通风机运行,排放瓦斯。
(2)发生瓦斯事故后,有关人员害怕责任追究,不按规定上报。
7.安全监管工作重视不够
芙蓉集团对安全工作重视不够,对杉木树煤矿安全生产监督管理不到位;对杉木树煤矿班子成员安全教育不力,以致第一次瓦斯爆炸后值班领导没有按规定及时上报,违章指挥,违规处置。

事故的教训

(一)安全意识淡薄、安全责任不落实、安全管理不到位。
一是安全意识淡漠。没有认真吸取吉林省吉煤通化矿业集团八宝煤业公司“3•29”等事故教训,职工违章作业与矿井管理人员习惯性违章指挥并存。现场职工随意停送电,管理人员随意指挥瓦斯排放,安全规章制度形同虚设;二是部门及管理人员安全责任不落实、安全履职不到位。对不严格执行停送电、不按规定进行事故汇报、不按规定排放瓦斯等,相关部门及管理人员履职不到位,安监部门监督不到位。三是不尊重科学,不执行制度,管理不到位。第一次瓦斯爆炸事故发生后,部分管理人员凭经验办事,认为自己能处理好事故,因此未向上级汇报和按事故预案进行处置;在事故原因未查明、安全隐患未消除的情况下,擅自组织探险,违规组织排放瓦斯,把本应作瓦斯重大事故处理的事件,作为一般隐患进行处理,致使有制度、有规定不执行,终酿大祸。
(二)技术决策失误,编制的瓦斯排放措施简单粗糙、存在漏洞。
《杉木树矿业有限公司N3022风巷瓦斯排放安全技术措施》存在以下漏洞:一是对灾区内情况没有描述,措施针对性不强;二是未明确地面总指挥、措施贯彻负责人及现场监督负责人;三是对停电范围,撤人、布岗搜索路线未作具体规定;四是对救护队员进入高浓度瓦斯和CO区内必须佩戴呼吸器等装备没有进行要求;五是排放方法不具体,仅有正压排放和在卸压三通处放风控制第一合流点瓦斯浓度,没有明确采取逐节延接风筒错口送风排放。
(三)救护队管理混乱,未严格执行《煤矿救护规程》的规定。
救护队没有措施贯彻记录和执行记录,在进行探险时地面无总指挥,井下第一合流点无专人检测瓦斯,控制排放浓度;夜班7名救护队员全部进入灾区内,无人在排放区外待机。
(四)矿区及矿井供电系统不稳定,无计划停电造成井下大面积停电停风时有发生,矿井供电系统抗灾能力差。
(五)监控系统运行不可靠。工作面停电后,安全监控系统随即停止运行;瓦斯监控系统显示的数据失真,工作面局部通风机恢复供电到爆炸前,T1探头显示瓦斯浓度为0.32%,与实际不一致等。
(六)矿井采掘接替紧张。N30采区采掘生产过于集中,通风系统可靠性差,不利于矿井防灾避险。

防范措施

(一)认真汲取事故教训,加强安全监管,强化安全生产责任制落实,杜绝事故发生。
一是加强安全培训教育,增强全员安全意识,将“安全第一”的理念落实在安全生产过程中去。二是完善和落实安全生产责任制,强化部门及管理人员安全生产责任制检查考核。三是加强干部作风整顿,强化干部执行力、落实力建设,杜绝管理人员违章指挥及失职渎职。四是强化现场安全监督管理和责任追究,传递安全压力,杜绝弄虚作假现象。
(二)进一步加强“一通三防”管理,杜绝瓦斯爆炸事故发生。
一是严格通风管理,确保通风系统合理可靠。二是加强瓦斯防治工作,强化抽采管理,严格执行“四位一体”防突措施。三是进一步加强局部通风管理。严格执行临时性停风停电及分级瓦斯排放规定,切实落实瓦斯排放措施编制、审批、贯彻、现场指挥、现场监督检查人员的职责。四是强化瓦斯检查员履职监督检查,严格按有关规定检查瓦斯,严禁瓦斯超限作业。五是进一步加强安全监测监控系统管理,确保监测监控系统运行可靠。
(三)进一步加强供电及电气设备管理。
一是加强供电系统管理,强化雷雨季节和临时性停风、停电的供电管理,严格执行逐级恢复供电制度,确保供电系统稳定可靠。二是加强矿井电气设备管理,提高电气设备维护检修及保养质量,严格执行《四川省煤炭产业集团公司关于煤矿防爆电气设备防爆性能及执行说明(试行)的通知》的规定。
(四)进一步加强和改进安全生产技术管理。
一是强化以总工程师为核心的技术管理体系,切实落实总工程师责任,树立煤矿总工程师的技术权威。二是强化现场技术管理,提高规程措施编制质量,确保规程措施执行到位、落实到位。
(五)进一步加强调度管理和矿井灾害预防、处置工作。
一是严格执行安全生产调度管理规定,明确调度人员职责,确保生产安全信息畅通。二是进一步完善《矿井灾害预防与处理计划》,严格执行灾害处置的规定。三是进一步强化灾害事故的调度指挥管理,一旦发生事故,矿井调度室必须按规定程序汇报,通知相关人员赶赴调度室指挥抢险救灾,同时作好各类记录备查。
(六)加强救护队管理。明确工作职责、工作范围及指挥权限,加强日常救护体能、技能训练。

[ 此帖被湖北三鑫黄国强在2015-12-04 09:20重新编辑 ]
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沙发 发表于: 2015-09-10  
教训深刻
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板凳 发表于: 2016-02-03  
铭记事故教训,坚守安全红线
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地板 发表于: 2016-02-03  
排查隐患,加大整改力度,防微杜渐。
走自己的路,记住今天的感动,迎接明天明媚的阳光!
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