“三违”,导致六死一伤的悲剧
一 事故经过:
2009年8月21日19时25分,某炼铁厂1#高炉在生产的过程中,主风机突然跳闸断电,造成高炉被迫休风事故。20分钟后,故障排除。热分班开始对干式除尘器进行引煤气操作,用煤气置换除尘器箱体内空气,并在主控室依次远程关闭除尘器1#—7#箱体DN250放散管气动蝶阀。在关闭7#箱体放散管气动蝶阀时,由于该蝶阀出现故障,在主控室操作无法关闭的情况下,1#高炉热风班大班长张某某带领本班职工吴某某、盖某某、贾某某,在未向上级汇报和未要求职工佩戴空气呼吸器和携带一氧化碳报警器的前提下,冒雨上到7#箱体顶部实施手动关闭。此时,在未切断煤气气源的情况下,由于7#箱体蝶阀没有关闭到位,仍处于放散状态。造成除尘器箱体顶部煤气大量聚集,致使4人当场中毒倒下。
大约20分钟后,在箱体下留守监护的1#炉组长闫某某怀疑上去操作的4人可能出现了问题,于是召集2#炉热风班职工郭某某、毕某某,也在未向上级请示和未要求职工采取任何安全防护措施的前提下,三人依次上到7#箱体顶部查看情况。当走到7#除尘器箱体顶部工作台时,走在前面的闫某某手电突然落地,随即与郭某某相继倒下。毕某某见状,便扭头往回跑,并向值班室打电话报告。
车间主任李某某立即命令值班室副值班长景某某切断主煤气管道,通知调度室拨打120急救,并向厂领导和公司领导报告。随后,李某某带领人员上到箱体顶部救人。施救人员在未佩戴空气呼吸器的前提下,冒险将6名中毒职工抬到地面,进行人工呼吸和人体充氧。120赶到后,及时将7人送往医院救治。虽尽全力抢救,最后还是造成6人死亡,一人脱离危险的恶性事故。
二 事故原因
直接原因
1#高炉因主风机突然跳闸造成高炉休风20分钟的事故,待高炉恢复正常供电后,对干式除尘器进行引煤气操作过程中,需要用煤气直接对除尘器箱体内的空气进行置换之后,依次在主控室内,远距离关闭1#-7#箱体DN250放散管气动蝶阀。由于7#阀关闭不到位,在未切断煤气气源的情况下,放散管仍处于放散状态,造成除尘器箱体顶部煤气大量聚集。身为热风班大班长的张某某,在未采取任何安全措施的前提下,擅自带领职工吴某某、盖某某和贾某某进入危险区域手动关闭7#阀,直接导致4人中毒。而作为监护人的1#炉组长闫某某,在不了解除尘器箱体顶具体情况的前提下,也未采取任何防护措施,自作主张,带领郭某某和毕某某到箱顶查看原因,盲目进行施救,使事故扩大化,是导致此次群死一伤恶性事故的直接原因。
主要原因
1炼铁厂对有毒有害区域没有按照有毒有害区域制度,设立明显的提醒标识和警示牌,职工安全意识和自我保护意识较差。
2违章指挥。班长张某某、组长闫某某没有尽职履行自己的安全生产职责,没有及时向上级汇报,没有要求职工进入现场时,佩戴好空气呼吸器和煤气报警进行操作和施救。
3作为热风班大班长的张某某和1#炉组长闫某某,日常对危险源点的辨识能力较差,对有毒有害区域的危害程度认知不够,突发事件组织和处置不当,导致了事故的发生和扩大化。
4除尘器箱体顶部放散管高度不够。经实际测量高度为3米,不符合《工业企业煤气安全规程》(国标6222-2005)规定的“放散管应高出设备走台4米的要求。
5违规操作。在雨天和夜间进行带煤气作业,不符合《工业企业煤气安全规程》(国标6222-2005)规定的“不应在雷雨天气进行,不宜在夜间进行“的要求。
间接原因
1企业安全投入不到位。涉及煤气设施的岗位,安全防护器具配备不能满足防护及急救需要;煤气设施配置的电气照明及线路损坏严重,不能满足防爆和现场照明要求;压力容器和一氧化碳报警器未做到定期检测,设施设备的安全隐患长期得不到有效根除。
2企业安全培训不到位。安全主管和安全管理人员以及部分岗位特种作业人员均为经过有资质的培训机构培训,未取得安全培训合格证和操作证。本系统对职工的安全教育、安全培训不严、不细,存在重生产轻安全的思想,职工安全素质较低,安全意识较薄弱,“三违”现象在各个环节中普遍存在。
3安全管理不到位,安全监管力度薄弱。该厂安全机构、安全管理制度不健全,安全责任不清,安全检查不到位,安全隐患得不到及时的治理和消除。特殊作业区域或危险作业时,没有严格的监护和防范措施。
三 防范措施
1认真总结事故教训,落实安全生产各项规章制度。对照国家、省、市有关安全生产管理的法律、法规和规章制度,完善和充实企业的安全生产责任制、安全规章制度和各岗位操作规程。逐步提高各级安全管理人员的安全管理水平和能力。加大安全生产监督检查力度,特别是加大对“三违”的处罚力度,杜绝违章作业的发生。
2加强企业职工的安全教育和培训。通过三级教育和“每周一课”的形式,让职工逐步了解和掌握岗位安全操作规程、岗位的应知应会理论与技能、应急救援的基本知识和技能。强化职工的“三不伤害”意识,教育职工严格按照落实规章制度和操作规程,提高安全意识和技能。
3加强企业安全管理人员和技术力量的投入,形成严密的安全监管网络体系,健全各种安全防护设备设施,如安装固定一氧化碳监测报警装置。
4加大对危险源点、受限空间和有毒有害区域设备设施的监督管理和点巡检力度,制定严格的作业程序和安全措施,发现隐患及时按照规章制度落实整改,班组处理不了的,要及时逐级上报。
5建立事故应急防范体系,编制煤气事故应急预案,完善应急预案演练和培训制度。
6组建煤气调度室和煤气防护站,加强煤气调度和煤防工的职业教育和专业培训力度,根据企业需要积极组织完善救护人员建制和救护设备和设施。
四 相关知识链接
休风:
就是高炉暂时停止向高炉内送风,以便进行一些炉前作业,如换风口、焊补煤气系统的设施等。特备强调休风是有计划的,任何非计划休风均属于事故。休风过程中易发生煤气爆炸和煤气中毒事故,因此应注意以下事项:1煤气系统和高炉断开口,必须保持正压力。若长期休风则应进行炉顶点火。在煤气系统区域作业必须彻底驱赶煤气。2炉顶系统应使用蒸汽且保持正压力。3所有冷风管道应保持正压力。4水冷却系统决不能向炉内漏水。
煤气的置换:
俗称吹扫,就是气体调换。送煤气时把原来煤气管道、设备内部的空气状态置换成煤气,赶煤气时是把内部的煤气状态置换成空气。由于煤气具有强烈的毒性和火灾爆炸性,因此煤气置换作业是煤气系统安全生产、检修工作中不可忽视的一项重要内容和一个重要环节。
杨玉清