2014年4月21日9时许，安徽省庐江县电力设备安装有限公司在碧湖镇南坑村进行杆塔材料选料作业时，发生一起坍塌事故，造成一名施工人员死亡。
事故发生后，安徽省庐江县电力设备安装有限公司及其有关人员明知应当报告的情况下，恶意瞒报生产安全事故，阻碍了事故调查工作的顺利开展，性质恶劣，严重违反了安全生产有关法律法规，在社会上造成较为严重的负面影响。5月12日，市安委办高度重视，对该起事故挂牌督办，要求彻底查清事故原因，加大责任追究力度，严肃处理责任单位和责任人。
获悉事故情况后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第310号），2014年5月4日，丽水市莲都区人民政府即成立了由区安监局牵头，区监察局、区公安分局、区总工会、区政府法制办、碧湖镇人民政府参加，并邀请区人民检察院参加、法律专家参与，组成事故调查组，开展事故调查。5月 15日，事故调查组委托丽水市公安局莲都区分局物证鉴定室对事故死者尸体进行了检验，6月 2日，完成检验并提交《法医学尸体检验意见书》。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、技术鉴定和专家论证，查明了事故发生和瞒报的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施的建议。现将事故调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）工程概况
浙北～福州特高压交流输变电工程是华东特高压主网架的重要组成部分，线路工程全长2×603㎞，途径浙江和福建两省，其中浙江境内2×428㎞，起自湖州安吉，讫于丽水景宁。线路在交通困难、地质条件复杂的山区等地段采用两个单回路架设，其余地段采用同塔双回路架设，共需新建杆塔1418基。浙江省电力公司为推进特高压建设，专门成立了浙北～福州特高压交流输变电工程浙江段线路业主项目部，代表省电力公司履行业主职责，统一管理浙江段特高压施工建设。
浙北～福州特高压交流输变电工程线路工程浙江段共分为12个标段，每个标段总承包给 1个省级送变电工程公司。其中，10标线路总长2×26.5㎞，由河南送变电工程公司总承包，监理单位为北京华联电力工程监理公司。线路起由浙南1000KV变电站架构至5J001(8T059)和5Y001(8G056)塔，为并行单回线路架设（全部采用角钢塔），东侧线路长度26.5㎞，杆塔55基，西侧线路长度26.5㎞，杆塔58基，杆塔合计共113基，其中莲都境内100基（其余13基在松阳）。该标段属山区地貌，山路陡峭，交通运输条件差，全线杆塔高跨设计，基础型式全部为人工挖孔桩和岩石嵌固基础型式。项目计划开工日期为2013年4月，竣工日期为2015年4月，实际开工日期为2013年5月，截止事故发生之日，莲都境内正进行杆塔组立施工，已完成90基。
（二）参与工程建设各方主体基本情况
1、施工总承包单位：河南送变电工程公司，《企业法人营业执照》注册号：410000000001024（4-5），《安全生产许可证》编号：（豫）JZ安许证字〔2005〕010023-01，《建筑业企业资质证书》编号：A1061141010201-6／1,《承装（修、试）电力设施许可证》编号：5-3-00008-2005（1／2），住所：郑州市西站路76号，注册资本12000万元，法定代表人齐涛。经济性质：全民所有制，经营范围：电力工程、房屋建筑工程、通信工程施工、电网设施维护检修、输电线路铁塔生产等，具有电力工程施工总承包一级（主项资质等级）、房屋建筑工程施工总承包三级、通信工程施工总承包三级、承装（修、试）电力设施一级等资质，可以承担各种电压等级的送电线路和变电站整体工程总承包。河南送变电工程公司为浙北～福州特高压交流输变电工程线路工程（10标）成立了施工项目部，并派驻了项目经理张红涛、常务副经理云俊斌、安监部主任孙秀雨等管理人员20余名，项目部设在浙江丽水工业园区管委会浙江鸿佳鞋业有限公司内。
2、劳务施工分包单位：安徽省庐江县电力设备安装有限公司，《企业法人营业执照》注册号：341421000005383（1-1），《安全生产许可证》编号：（皖）JZ安许证字〔2004〕004243-2-2，《建筑业企业资质证书》编号B2494034142102-4／3，《承装（修、试）电力设施许可证》编号：4-4-00449-2013，住所：庐江县庐城镇城西新区经三北路以东与纬一东路以北交叉处，注册资本1038万元，法定代表人荣运来。公司类型：有限责任公司，经营范围：电力设备、送变电线路安装、土石方工程，具有送变电工程专业承包贰级（主项资质等级）、地基与基础工程专业承包叁级、承装电力设施五级等资质。
3、监理单位：北京华联电力工程监理公司，《企业法人营业执照》注册号：110104001505147，《建筑业企业资质证书》编号：E111006003－4／4，住所：北京市西城区枣林前街32号，注册资本1300万元，法定代表人战秀河。经济性质：全民所有制，经营范围：房屋建筑工程监理甲级、电力工程监理甲级、市政公用工程甲级等资质，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。
（三）合同签订情况1、输变电工程施工合同：浙北～福州特高压交流输变电工程线路工程（10标）是国家电网公司通过招投标管理中心以招投标的形式发包给河南送变电工程公司。浙江省电力公司作为项目单位，于2013年4月与河南送变电工程公司在杭州签订《输变电工程施工合同》，合同编号（发包人）：ZJ－省电力－DGCSG[2013]139号。
2、劳务施工分包合同：河南送变电工程公司在签订合同后又通过集中招标形式，将爆破施工分包给1个公司、非灌注桩基础分包给4个公司、杆塔组立分包给3个公司，其中该标段的8R025～8R042号塔和 8L022～8L036号塔的杆塔组立施工，经北京华联电力工程监理公司对分包单位资质审查合格，报浙江省电力公司浙江段线路业主项目部审批同意后，分包给安徽省庐江县电力设备安装有限公司具体组织施工。
二、事故发生经过及事故救援、瞒报、善后情况
（一）事故发生经过
2014年4月21日上午6时许，安徽省庐江县电力设备安装有限公司员工吉觉木也等10余名工人在班组长蔡从道带领下前往位于碧湖镇南坑村一个土名叫“麻雀坑”的山上进行杆塔组立施工。7时许，一行人走到 8R042号杆塔所在位置进行施工，具体工作由蔡从道负责安排。蔡从道安排 4名工人进行塔上高空作业，其余人员在地面将堆放在陡峭斜坡上的槽钢按编号顺序找出（斜坡上堆积了较多槽钢，每块槽钢重量超过100千克，都有编号）并用绞磨机和滑车吊至杆塔上，再由高空作业人员进行安装。9时许，吉觉木也到斜坡上寻找按顺序需要用到的槽钢，在发现所需槽钢位于材料堆中间时，未按照操作规程由上往下搬动，而是强行抽取处于中间部位的槽钢，堆在上方的槽钢坍塌，吉觉木也被下滑的槽钢砸中。
（二）事故救援情况
由于其他工人都在斜坡上方施工，吉觉木也被下滑的槽钢压倒，未被及时发现。数分钟后，蔡从道去寻找施工所需的槽钢时，发现吉觉木也被压在一块槽钢下，一动不动。蔡从道立即呼叫，见其无任何反应，迅速进行查看，发现其后脑部位出血，蔡从道当场判定吉觉木也已经死亡。之后，蔡从道叫了几名工友，一起将吉觉木也从槽钢下拖出，装进两只装螺丝的蛇皮袋，用麻绳捆扎好抬下山，10时许抬到山脚。蔡从道等现场人员既没有报警，也没有拨打120急救电话，而是直接联系了莲都区殡仪馆，10时30分许，殓车到达后，将吉觉木也运至殡仪馆存放。
（三）善后处理情况
4月22日，安徽省庐江县电力设备安装有限公司在丽项目负责人汪爱洋赶到丽水。4月22日上午，蔡从道通过吉觉木也老乡联系到吉觉木也妻子马卡尼沙。4月24日，马卡尼沙等家属赶到丽水，并与汪爱洋、蔡从道等人接洽赔偿及其他善后事宜。5月1日，汪爱洋、蔡从道等人与死者家属达成赔偿条件并由蔡从道与死者家属签订赔偿协议。当日上午，因尸体火化需要，汪爱洋、蔡从道与死者家属等人在施工队驻地碧湖南坑村民主任的陪同下去碧湖派出所开吉觉木也的死亡证明（尸体火化必须要有公安部门或医生开具的死亡证明），经民警询问，被发现该起事故。
（四）事故瞒报情况
事故发生后的十多个小时中，蔡从道一直未向有关部门和公司负责人报告事故发生情况，直到4月21日19时许，蔡从道打电话给当时不在丽水的汪爱洋，告知其事故情况。汪爱洋4月22日赶到丽水后，由于害怕公司会处理自己，同时抱有能将事故私下处理掉的侥幸心理，一直未向有关部门和公司负责人荣运来报告，直到4月27日，公司在丽又发生一起物体打击事故后才将事故情况一并报告给公司负责人荣运来。荣运来在接到汪爱洋事故报告电话后，由于担心影响再次承接项目和政府有关部门的处罚，在明知要报告政府有关部门的情况下，故意隐瞒不报事故发生情况。
获悉事故情况后，区政府成立事故调查组，安监、公安等部门迅速开展事故调查取证工作。通过调查取证，发现自事故发生到被民警发现，安徽省庐江县电力设备安装有限公司及其主要负责人荣运来、在丽直接负责人汪爱洋、班组长蔡从道明知生产安全事故必须报告的情况下，隐瞒已经发生的事故，超过规定时限未向有关部门报告，经查证属实的，属于瞒报行为。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故伤亡情况
安徽省庐江县电力设备安装有限公司“4·21”坍塌事故造成一人死亡。死者：吉觉木也，男，35岁、彝族，公民身份号码：513436197909153010，住址：四川省越西县贡莫乡差差木村2组46号。
（二）直接经济损失
安徽省庐江县电力设备安装有限公司“4·21”坍塌事故直接经济损失120万元（不包括事故罚款费用）。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）技术鉴定
受事故调查组委托、经死者家属申请，丽水市公安局莲都区公安分局物证鉴定室对吉觉木也尸体进行了检验，并出具了编号为“莲公物尸鉴〔2014〕4号”的《法医学尸体检验意见书》，认定：可以排除常见毒物中毒死亡的可能性，尸体检验发现多处损伤，头部的损伤仅限于头皮，颅骨未见骨折，也没有发现导致死亡的严重颅脑损伤；胸部损伤严重，前胸部的胸骨、肋骨多处骨折，并有胸腔积血，结合睑结膜、球结膜可见针尖样出血点，具有胸部挤压伤死亡的损伤特征。
（二）原因分析
1、直接原因
山地组塔时，塔材顺斜坡堆放，选料时，由下往上搬动，强行抬拉。
2、间接原因
（1）杆塔组立人员未按规定经过专门培训，未经安全生产教育培训上岗作业，未告知危险岗位的操作规程和违章操作的危害。
（2）施工承包单位未对劳务分包单位实行统一有效管理，未履行施工管理义务，没有做到“同进同出”，建设单位未实施有效地监督检查。
（3）未落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程。
（4）未落实保证施工安全的具体措施，未及时排查治理生产安全事故隐患。
（5）未履行好监理职责，现场安全检查不到位，日常安全巡查流于形式。
（三）事故性质
经调查认定，该事故是一起生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及处理建议
（一）建议免于追究责任的人员
吉觉木也，安徽省庐江县电力设备安装有限公司工人，在作业过程中对现场危险因素估计不足，违反了电力施工行业标准《电力建设安全工程规程：架空电力线路部分》中“选料应由上往下搬动，不得强行抬拉”的规定，导致本起事故发生，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。
（二）建议给予行政处罚的单位和人员
1、安徽省庐江县电力设备安装有限公司，未切实履行安全生产管理职责，未按照电力施工行业标准《电力建设安全工程规程：架空电力线路部分》要求组织作业，未督促工人严格遵守安全管理规定，安全培训教育不到位，致使作业人员缺乏必要的自我防护意识，对事故的发生负有责任。事故发生后，为逃避责任追究,未按规定时限向政府有关部门报告，故意隐瞒已经发生的事故，建议安全生产监督管理部门依法实施行政处罚。
2、荣运来，安徽省庐江县电力设备安装有限公司法定代表人、安全生产主要负责人，未有效履行安全生产管理职责，对该工程安全生产工作督促、检查不到位、未及时消除生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有重要领导责任。作为公司主要负责人，获悉事故情况后，为逃避责任追究,未按规定时限向政府有关部门报告，故意隐瞒已经发生的事故，建议安全生产监督管理部门依法实施行政处罚。同时建议企业内部按照相关规定对其进行处理。
3、汪爱洋，安徽省庐江县电力设备安装有限公司在丽项目负责人，在接到事故现场人员报告后，为逃避责任追究,既未向政府有关部门报告，也未在规定时限内报告本公司负责人，其故意隐瞒已经发生的事故、私下处理事故的行为，建议安全生产监督管理部门依法实施行政处罚。同时，汪爱洋安全生产隐患排查不力，忽视安全生产工作，日常管理过程中极少去施工现场进行监督、检查，对施工人员违章作业行为未能及时发现和制止，对事故发生负有直接领导责任，建议责令安徽省庐江县电力设备安装有限公司按《劳动合同法》和本企业有关制度规定追究责任。
4、蔡从道，安徽省庐江县电力设备安装有限公司班组长，
在事故发生后，既未向政府有关部门报告，也未在规定时限内报告本公司负责人和现场负责人，并与汪爱洋一起私下处理事故，故意隐瞒事故情况，建议安全生产监督管理部门依法实施行政处罚。同时，蔡从道组织的现场施工违反安全管理规定，与事故当事人同点作业时，未尽到安全监护职责，未及时发现和制止身边施工人员的违章作业行为，建议责令安徽省庐江县电力设备安装有限公司按《劳动合同法》和本企业有关制度规定追究责任。
5、张红涛，河南送变电工程公司浙北～福州特高压交流输变电工程线路工程（10标）项目部项目经理，安全管理不力，未切实履行施工单位项目负责人职责，未落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程，对劳务分包公司没有实行有效的统一协调、管理，未能及时发现和制止分包公司施工人员违章作业的问题，导致本起事故发生，对事故发生负有领导责任，建议安全生产监督管理部门依法实施行政处罚。
6、云俊斌，河南送变电工程公司浙北～福州特高压交流输变电工程线路工程（10标）项目部常务副经理，安全管理不力，未落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程，对劳务分包公司没有实行有效的统一协调、管理，未能及时发现和制止分包公司施工人员违章作业的问题，导致本起事故发生，对事故发生负有领导责任，建议安全生产监督管理部门依法实施行政处罚。
（三）建议责令企业内部处理的人员
1、孙秀雨，河南送变电工程公司浙北～福州特高压交流输变电工程线路工程（10标）项目部安监部主任，未切实履行施工现场管理人员职责，未督促工人严格遵守安全生产规章制度和操作规程，安全生产检查不到位，对本工程出现的一系列违章作业行为未能及时发现和制止，导致本起事故发生，对事故发生负有一定责任，建议责令河南送变电工程公司按《劳动合同法》和本企业有关制度规定追究责任。
2、崔学军，北京华联电力工程监理公司浙北～福州特高压交流输变电工程线路工程监理项目部监理站长，未履行好监理职责，未及时督促施工单位落实好安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程，现场安全检查不到位，日常安全巡查流于形式，未及时发现和纠正施工现场存在的违章操作问题。对事故发生负有一定责任，建议责令北京华联电力工程监理公司按《劳动合同法》和本企业有关制度规定追究责任。
3、卜伟军，浙北～福州特高压交流输变电工程浙江段线路业主项目部项目经理，未依法落实本工程建设单位负责人安全生产管理职责，未督查检查和及时解决本工程存在的重大安全生产问题，对事故的发生负有领导责任，建议业主单位按《劳动合同法》和本企业有关制度规定追究责任。
六、事故防范和整改措施
（一）切实强化企业安全生产主体责任
1、安徽省庐江县电力设备安装有限公司及其主要负责人要认真吸取事故教训，针对该起事故中暴露出来的问题，深刻反思，要切实履行安全生产管理职责，依法在本单位资质等级范围内承揽工程。明确各岗位职责，加强教育培训，提高从业人员的安全意识和操作技能，同时加大对施工现场督促、检查力度，对存在的违章作业和事故隐患要坚决予以纠正和排除，要认真组织学习《生产安全事故报告和调查处理条例》，规范事故报告程序。要及时落实事故调查报告提出的处理建议，并将整改情况书面报告莲都区安监局。
2、河南送变电工程公司及其项目部要加强对专业承包和劳务分包两种合同管理和资质审查，选择专业水平高、组织健全的作业队伍，严格按照分包类型，加强安全管理。必须严格遵守国家电力建设相关法律法规规定和程序，切实履行安全生产管理职责，有效落实安全生产规章制度和操作规程，要确保项目部管理人员在职在岗，加强对劳务分包企业及其施工班组的统一协调和管理，做到“同进同出”，加大对施工现场检查力度，对无视安全生产、不按操作规程施工的行为要坚决予以纠正和处理，确保生产安全。
3、北京华联电力工程监理公司要按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，要加强把关，在分包队伍资料报审时，严格控制国家电网名录外队伍和超类别承揽工程，要加强对项目安全的监督检查力度，及时督促施工单位落实好各项安全生产管理制度，以达到工程安全生产、文明施工的要求。
4、浙北～福州特高压交流输变电工程浙江段线路业主项目部要加强总包单位和劳务分包单位资质管理，严格合同的审核与管理，要从国家电网发布的合格分包商名录中选择优质分包企业，清退不合格分包商，严禁分包单位从事与名录上分包类别不符的作业，要切实督促施工企业依法落实安全生产主体责任，严格执行各项规章制度和安全操作规程，确保生产安全。
（二）切实落实主管部门监管责任
国网浙江省电力公司丽水供电公司必须坚持管生产经营必须管安全的原则，根据与市政府签订的 2014年度安全生产目标管理责任制考核要求，深入开展特高压输变电工程和电力安全专项整治，认真履行行业安全监管职责，加强对合同的监管，严格审查、严格把关、严格监管，杜绝违法分包、以包代管等各种非法违法行为，发展决不能以牺牲人的生命为代价，坚决守住安全生产“红线”。
（三）切实落实属地监管责任
碧湖镇政府要牢固树立安全发展的理念，切实履行属地管理职责，深入推进平安建设，完善安全生产责任体系，健全隐患排查治理体系，建立安全预防控制体系，提升安全生产治理能力，切实加强辖区在建工程安全监管，督促工程建设各方主体严格遵守国家基本建设相关法律法规规定和程序。
