关于江阴市南闸花炮厂“8.27”爆炸事故调查报告
1998年8月27日12时45分，江阴市南闸花炮厂发生爆炸，炸毁震塌厂房200多平方米(其中半成品库、拌药间、原料库被炸毁)，由于厂房倒塌，造成职工四人死亡，三人重伤、一人轻伤;同时爆炸导致厂区周围500米范围内的部分居民建筑窗户破璃受损，直接经济损失约3万多元。
8月27日12时47分，江阴市公安局接到报警后，迅速组织南闸派出所、消防大队、防暴中队等公安干警立即赶赴现场抢救。无锡市市委副书记、市长吴新雄，市委副书记、常务副市长范燕青和江阴市委书记袁静波率无锡、江阴二市公安、消防、劳动、工会等有关部门迅速赶赴现场，组织指挥抢救和事故处理。省政府副秘书长刘国中、省消防总队副总队长陈良欣、省总工会副主席李晓波等有关部门领导也专程从南京赶到事故现场，对事故现场清理、原因调查、善后工作及伤员救治等工作作出了具体指示。
无锡市、江阴市二级市领导立即决定，成立由江阴市副市长李立行任组长、由无锡市消防支队、劳动局、总工会、江阴市公安局、劳动局、总工会、工业局等部门组成的事故调查组，连夜开展工作。经调查组认真细致的现场勘查、调查走访和分析，造成这起重大爆炸伤亡事故的原因和责任均已查明，现报告如下：
一、企业基本概况
江阴市南闸花炮厂位于南闸镇观西村秦望山北麓，占地面积约10亩，其东南向为秦望山坡。西北向为山坡杂地。全厂有简易厂房36间约200多平方米，其中烟花生产车间8间，爆竹生产车间11间，办公室、门卫6间，成品库、原料库、拌药间11间。事故发生前该厂有职工47人，其中管理人员8人，生产人员37人，勤杂工2人。47人中云南籍职工5人，湖南籍职工13人，靖江籍职工1人，其余均为南闸观西村人。
该厂于1986年筹办，性质为观西村村办集体企业，最初主要生产爆竹，其法人代表为史方度。1989年，开始生产烟火，1990年9月15日由江阴市公安局核发了《江苏省爆炸物品安全全产许可证》，证号为澄公消字第001号。1992年起至今，法人代表为陆秋君。1995年12月22日观西村委以承包形式将该厂转给陆亚琴、陆秋君、沈宪章、史成度、史正度、陆金苟、徐阿玉7人承包，承包期限为3年，截止期至1998年12月30日。承包后，企业的生产经营等日常事务主要负责人为陆亚琴，但营业执照上法定代表未作变更仍为陆秋君。在今年7月8日，陆亚琴等7位承包者，又将厂内的2间车间和1间仓库再转承包给湖南省浏阳市中和乡的张祖江，从事彩珠筒生产。
该厂生产品种为炮竹和彩珠筒、礼花、烟花。生产烟花的主要原料有铝镁合金、木炭粉、硝酸钾(钡)、硫磺、高氯酸钾、聚氯乙烯粉、酒精等，生产烟花时先将上述原料(药剂)进行组合(即光珠生产)。爆炸前，厂区共有组合药剂约1800公斤左右，分别置于晾药间及晾药间室外的晒场、黑火药库、光珠成品仓库内。
二、事故原因分析
(一) 直接原因
根据事故调查组对爆炸原因的技术分析报告，爆炸的直接原因是：在光珠生产过程中，职工违章超量发药、领药和拌药。按规定一次发药、拌药均不得超过1.5公斤。而事故前即8月25日、26日、27日的3天中，每天每次的发药、拌药量均为50公斤，大大超过规定药量。超量做好的光珠应下雨无法晒干，便堆积放置在晒场上，并用塑料膜遮盖捆扎，导致这些超量堆放的未晾干的光珠(约20公斤)应蓄热不散而引起自燃.晒场上的光珠燃烧后引发晾药间内违章存放的130公斤光珠爆炸，形成第一次爆炸;然后再引爆相距23米的黑火药库内约200公斤军工硝和光珠，形成第二次爆炸：第二次爆炸又引爆了距黑火药库10米左右的光珠成品库内1500多公斤的光珠成品，形成第三次爆炸。
(二) 间接原因分析
1、企业经营者安全意识淡薄，安全规章制度不健全、不落实：职工队伍杂乱，安全素质普遍低下，缺乏起码的安全生产教育培训;安全管理混乱，安全检查不力，对消防等主管部门提出的隐患既没有及时整改又没有落实安全措施。导致企业内部违规违章现象普遍，尤其对关健岗位的安全管理严重失控。
2、在生产区内私设仓库，并超量存放易爆物品。该厂在未经有关部门批准的情况下，私自在厂内设立黑火药库和光珠成品库;而且在仓库储存中，不仅光珠和军工硝混存混放，而且还超量贮存，为第二次、第三次爆炸埋下隐患。
3、擅自在厂内将部分烟花生产违章转包给外地私人生产，又不加监督管理，放任自流，漏管失控，使厂内隐患更为严重，扩大了事故的后果。
三、责任分析及有关责任者的处理建议
根据事故原因分析，这是一起重大的责任事故。经事故调查分析，对有关人员的责任分析及处理建议如下：
(一)作为负责发药的史再兴，领药、拌药的当事人许爱华，严重违反发药、领药、拌药的规定，导致大量未干的光珠超量堆放，而引起自燃，这是事故的直接责任者，鉴于两人均已在事故中丧生，不予追究其责任。
(二)身为该单位的生产经营负责人陆亚琴，对这起爆炸应负直接领导责任。其理由是：
1、安全意识差，安全管理不严。自96年元月承包生产以来，安全规章制度不健全，安全管理混乱，防范松懈，对烟花生产的隐患整改不力，安全措施不落实。
2、私设仓库，擅自转包。在未征得有关部门批准的情况下。私自在厂内建造黑火药库和光珠成品库，且超量存放。在未向有关部门报告的情况下，于今年7月份，擅自将厂内的2个生产车间和1个药库转包给湖南籍张祖江，并放任自流，漏管失控。
4、安全培训不落实。经查实，对职工未经严格的安全培训和岗位培训后，就上岗操作，从而致使职工长期以来缺少应有的安全意识，安全知识更是缺乏，尤其对发药、领药、拌药等关键人员都未作严格的安全教育，致使这些人员经常违反安全技术规定，一次发药、拌药量严重超过规定量。身为该单位的法人代表陆秋君，虽不是企业主要负责人，但也是承包者之一，未能履行法人代表的职责，因此，也应负有不可推卸的领导责任。为此，建议司法机关对陆亚琴、陆秋君两人立案侦查，并按照《中华人民共和国刑法》第一百三十六条之规定追究法律责任。
(三)湖南籍承包者张祖江严重违反爆炸物品安全管理规定，在未得到有关部门批准的情况下，私自承包烟花生产。在仓库储存中，光珠和军工硝混存，且超量存放。终而导致强烈爆炸，对本起事故负有重要责任。建议公安机关按照《治安管理处罚条例》第二十条规定给予行政拘留。
(四)承包人之一、技术负责人史正度，承包人之一、安全负责人沈宪章，虽不是主要领导，但其负有安全生产的特定责任，对本起事故负有一定的责任。其理由是：
1、发药、拌药严重违反烟花爆竹安全管理规定。按规定，一次发药、拌药量均不得超过1.5公斤，而事故前即25日、26日、27日的3天中，每天每次的发药、拌药量均为50公斤，大大超过了规定药量。
2、违反安全操作管理规定，安全检查不力。光珠生产中，违反规定选用塑料纸作填纸，晒场光珠用塑料布遮盖并捆扎较严，导致晒场光珠积热不散。引起爆炸事故的发生。在安全管理中对职工教育不严、不细，未按有关规定内容进行严格教育。生产中安全检查不力，对存在的隐患检查不到位，对晾药车间超量存放既不及时指正，又不督促整改;对爆炸物品入库的安全管理极为松懈。
为此，建议公安部门按照《治安管理处罚条例》第二十条之规定给予行政拘留或罚款处罚。
(五)其它承包人史成度、陆金苟、徐阿玉，虽然对这起爆炸事故的发生不负有直接责任，但作为共同承包人，对危险性如此大的生产企业，既不经常性的检查督促，又不积极提出安全防范措施，也应负有一定的失察之责任。建议公安机关按照《治安管理处罚条例》第二十条规定给予警告或罚款处罚。
(六)中共南闸镇观西村书记陆光华，对该厂安全管理不严，检查督促不到位，对这起事故应负一定的领导责任，建议中共南闸镇党委给予党纪处理。
(七)南闸镇人民政府和相关管理部门，虽然平时对全镇安全生产抓得认真，有布置、有检查、有台帐、有整改意见。但是针对这起事故发生前督促整改还不够有力。建议认真反思、认真总结、认真吸取教训。建议江阴市政府，对南闸花炮厂8.27爆炸事故进行通报。
四、整改意见
1、江阴市南闸花炮厂已不具备安全生产条件，建议有关门吊销《江苏省爆炸物品安全生产许可证》和工商营业执照。
2、南闸镇政府应从这起事故中吸取教训，加强全镇安全生产工作的领导;健全安全管理网络，特别是要加强民用爆炸物品的管理，立即开展安全大检查，对不具备安全生产条件的乡镇化工等易燃易爆场所应立即关停处理。
3、无锡市、江阴市各有关部门。要严格执行《中华人民共和国民用爆炸物品管理条例》和《江苏省烟花爆竹安全管理细则》，对所有生产、贮存、运输、销售化学危险品企业严格审查，严把发证关，加强安全管理与定期监督检查。要立即开展烟花爆竹、乡镇化工的专项治理，认真吸取事故教训，加大工作力度，落实工作责任，在全市范围内对各生产、贮存、运输经营危险品的企业进行一次全面检查，发现隐患，及时整改。对隐患严重，明显不符国家标准的，要责令停业整顿。情节严重拒不整改的，要由发证机关吊销其许可证或营业执照。
