一、事故经过：1991年9月20日四点班10点多钟，当时正常生产的综采一队N1E407工作面因转载机电机轴落架而停产。矿领导安排综一队拆下正在劈帮准备撤出的原N1E401工作面运输的机尾电机，用以更换转载机电机。当综采一队副队长带人拆下机尾电机后，安排本队一名电工前去检查回风顺槽的JD-11.4kw调度绞车，准备向外运电机。这名电工检查绞车时，发现电器开关没电，处理不了，请原准备区支援。9月21日零点班凌晨l点多钟，原准备区电工检查处理调度绞车电器开关，在此时安装队副队长带领几名工人从回顺向工作面运两车钢梁，同时敞开回顺的两道风门，使工作面风流短路、通风负压增大，把采空区的瓦斯排出，整个回顺的瓦斯浓度达到了爆炸界限之内。而此时，检修回风顺槽内绞车电器开关的电工正巧合盖送电，产生火花，引起开关内瓦斯燃烧，而且火焰串出开关外壳，与巷道中的瓦斯接触，引发瓦斯爆炸。使在该工作面内作业的4名职工先后遇难，21名职工被烧伤。
二、事故原因：
1、同时敞开两道风门。井下巷道中的各种风门是控制向各作业地点供风、供氧，保证通风系统平稳运行的安全保障设施。当N2E401工作面回采完时，走向已经很短，这时安装队同时敞开两道风门、风流短路负压将瞬间增加很大，把采空区瓦斯排出，这是引发事故的直接原因。
2、电器开关严重失爆，由于回风顺糟中电器开关外壳和本体之间间隙过大，使开关燃烧的瓦斯火焰串出，接触到瓦斯，这是引发事故的另一个直接原因。
三、事故教训：
1、违章指挥，违章作业是现场人为“制造事故”的祸根。我们从事故原因中发现，就是因为安装队的现场领导违章指挥工人同时敞开两道风门，才引发了“9.21”事故。假设安装队的干部和工人想到同时敞开两道风门可能造成的严重后果，显然是不能违章指挥和违章作业的。那么为什么没有一个人想到昵?现在看来，就是不少干部、工人平时学习安全知识心不在焉，平时贯彻和学习安全规章制度当耳旁风，缺乏遵章守纪的自觉性，因此干部指挥胡干，工人作业乱干。现在我们的干部和工人中这样的人不是也存在吗?希望干部职工从“9.21”事故中吸取教训，提高遵章守纪和学习执行制度规程的自觉性，从我作起，杜绝“三违”。
2、管理不严是引发事故的根基。我们从事故的原因中发现，不仅干部违章指挥，工人违章作业，而且井下使用的开关严重失爆，这说明起码安装队个别干部组织生产和工人作业没有规矩，说明设备检修质量没人过问，可见纪律松懈，制度不落实。严肃纪律，落实制度，规范人的行为和工作质量的唯一有效途径只有从严治矿，从严管理。因此，全矿干部职工都要提高.从严治矿重要性的认识，班长以上干部要尽职尽责，从严管理，职工群众要自觉地遵章守纪，使从严治矿变为干部职工的自觉行为，这样就为防患事故于未然打下基础。
