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主题 : 理赔疑难件,保险公司怎么审核?看了对保险理赔多一点信心
敬业心离线
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楼主 发表于: 2017-12-22  
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理赔疑难件,保险公司怎么审核?看了对保险理赔多一点信心

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       从平常的咨询中我发现,很多伙伴对保险理赔都不是很有信心,很担心将来会被保险公司无理由拒付、拒赔,我们耳边也常常充斥着“保险都是骗人”的言论; 7[R`52pP  
     其实,保险理赔真的是很严肃而又正规的一件事情,保险公司在没有充足拒赔理由的情况下,是不会随便出具拒赔结论的,但仅仅这样说,又很苍白无力,很难让你相信; ALInJ{X  
     在核保员平常的核保工作中,也会看到很多客户的既往理赔记录,大多都是常规的理赔案件,并没有多大的分享价值,近期遇到了一个略具疑难件性质的理赔案例,分享给大家,希望它能让你对保险理赔多一点点了解,对保险理赔多一点点信心。 {`> pigo  
/%{CJ0Y  
案件简介: SF ^$p$mC  
客户申请重大疾病理赔,出具了两份病理检查报告,前一份报告时间在犹豫期前,后一份报告时间在犹豫期后,赔付or拒付? @.G;dL.f{  
整个理赔记录很长,简单说,被保人购买了10万保额的重疾险,后被确诊恶性肿瘤,但是确诊病理报告时间很特殊 [3tU0BU"  
第一份手术病理报告时间是在180天犹豫期内,尚未确诊恶性肿瘤,建议做免疫组化进一步确诊; 3fYfj  
第二份免疫组化后的病理报告是在犹豫期后,确诊为恶性肿瘤; q"f7$  
客户是在犹豫期内住院,但是在犹豫期后确诊的恶性肿瘤,理赔人员认为以180天犹豫期内出险拒赔理由不充分,最终赔付保额10万。 $t5>1G1j7  
c7tO'`q$e  
除了最终的理赔结论,我们通过这个案例还能了解到很多理赔方面的信息; Y10  
比如,保险公司对重大疾病的理赔是非常的严谨的, 6vU%Y_n=y]  
在获取到客户提供的基本理赔资料后,对客户发起了详细的调查: ;{e'q?Y  
医院排查就诊记录、社保卡排查报销记录、面谈被保人了解整个发病过程;针对第一份病理检查报告还进行了专业的医疗咨询。 tm_\(  
调查的结果,首先就发现了客户在投保前有住院记录,存在不如何告知的情况,并且不如实告知的信息影响到了核保结论,投保时如果告知,核保结论会是拒保。 ir|L@Jj,  
客户门诊的就诊记录也都被查到,目前医院一切都电子化了,只要有身份证、医保卡就诊,基本上都能被排查到。 4Y G\<Zf  
针对不如实告知情况,理赔人员的处理意见是: {8%KO1xB  
本次诊断恶性肿瘤与未如实告知事项无关联,以未如实告知解除合同不合理。 !SLfAFcS  
这对我们来说也有很好的参考意义,客户因高血压未如实告知,但是本次理赔是淋巴瘤,两者之间没有关联,所以并不影响本次理赔。 oIE3`\xS  
我了解到的,绝大多数保险公司对此类不如实告知都是一样的处理标准。 9c0  
并且你也能发现, R-4#y%k<  
这个理赔案件并不是一位理赔员在处理,涉及了理赔员A、B、C,理赔员A常规处理,报B复核,最终出具理赔结论后还要再报C复核;所以,基本上不会因为一位理赔人员的专业能力问题而导致错误理赔结论。 <p` F/p-  
这也是保险公司的通用作业流程,对于较大额度的案件,赔付or拒付都会经过多人把关的。 7MKZ*f@x;  
-y$<fu9 e  
这个案件,看到最终的理赔结论我还是很诧异的。 lx ~C{tl2  
在我理解中,虽然最终的确诊恶性肿瘤的病理报告是在犹豫期后,但是是在犹豫期内发病住院的,肯定要按犹豫期内出险拒赔,但理赔员最终还是按照确诊报告的时间为准,给予赔付。 ys7 Tq+  
这样的理赔结果,可能是与它的保险条款有关,在保险条款中并没有对等待期内发病,但是等待期后才确诊恶性肿瘤的情况予以规定,所以赔付了;现在很多保险都有规定,等待期内发病,等待期后确诊的情况是不在保障范围的。 CSNz8 y  
在这样情况下,无规定的条款肯定更优秀,但是这个案例的情况只是很小概率的事情,即使有规定,也无需过多的纠结。 XF@34b5(  
在我工作中遇到的理赔案件,每一件都如上述案例一样,有极其严谨、严肃的审核过程,赔付or不赔付,保险公司都会给出充分的理由。 yVpru8+eD  
对于消费者,如果你在买保险时对投保告知的内容做到了如实告知,是完全不用担心后续理赔的问题的; |gT8QP  
再退一步,即使因为一些感冒发烧的小问题,没有如实告知,保险公司也不会因为这些无关联的小问题不对重大疾病理赔的。 R"z}q (O:  
所以,对保险多一份信任,多一份信心。 ^ZBTd5t#  
UZ:z|a3  
i0?/\@gd  
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