| 羊君 | 2020-07-29 11:04 |
不开刀的尸检，真有可能吗？来源：果壳“不把身体都切开就不行吗？” “头也要打开吗，遗体告别可怎么办呀？” “所有的脏器都要取出来吗？” 常规的尸体解剖对遗体的“破坏”是很大的。作为法医，在解剖前的说明会上常常会听到死者家属类似的提问。因此解剖时，法医们也会考虑到死者家属的心情，尽可能谨慎地切开和缝合皮肤。  解剖时，法医们也会考虑到死者家属的心情，尽可能谨慎地切开和缝合皮肤。丨图虫创意 但为了探究死因，这些是难以避免的。有时为了明确损伤性质、损伤发生的时间或是造成损伤的原因，除了常规切口，还要进行额外的切开探查。由于实在难以忍受让死去的亲人再经历一次“伤害”，有些家属会选择不进行尸体解剖。虽然避开了他们眼中血腥的开膛破肚，但亲人的死因也就难以查明。 近年来，一种新的技术有望在不开刀或尽可能少开刀的情况下，让人们听到死者最后的声音。依靠影像学检查手段，“虚拟尸检（Virtopsy）”正逐渐得到探索。 它可以替代传统的手术式尸体解剖吗？ 太长不看版： 影像学检查已成为很多西方国家死后常规检查项目。 虚拟尸检整合了多种影像学检查手段，能在不“破坏”遗体的情况下进行检验，信息能够长期留存、反复检验。 在骨折、心脑血管疾病和栓塞等死亡的检验中，虚拟尸检优势明显。 价格高昂、无法如实呈现体内情况等缺点，降低了虚拟尸检的准确性和可靠性，使其尚不能完全替代手术式尸体解剖。 最有希望的发展方向是影像学检查搭配针对性的局部尸体解剖。 虚拟尸检依赖于影像检查手段 虚拟尸检项目是由瑞士伯尔尼大学法医研究所最先提出和推进的，它是通过影像学检查仪器对尸体进行全身扫描成像，以虚拟化、数字化的形式替代手术式尸体解剖。 这一想法来源于2003年的一次考古研究，当时大英博物馆委托伯尔尼大学法医学研究所对一具近3000年前的木乃伊进行检验，前提是不对木乃伊造成任何损伤，先进现代的虚拟尸检由此诞生。  虚拟尸检是由以虚拟化、数字化的形式替代手术式尸体解剖。丨thalheimer-kuhlung.com 以影像学检查手段来辅助尸体解剖在当时并不是开创性的概念，早在上世纪90年代，它就已经随着检查仪器的逐渐成熟而兴起。但由于法医学并不是一个有雄厚资金支持和人才储备的学科，再加上最初的仪器成像质量欠佳等原因，这个主张的落实曾一度受到阻碍。 但是，随着影像学检查仪器的不断更新、检验水平的不断提高，越来越多国家和地区的法医开始尝试运用计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）等技术，判别尸体的病变损伤，从而辅助法医推断和查明死亡原因，这就是尸检影像诊断技术（Autopsy imaging）。 在日本，尸检影像诊断已经是常规且重要的调查手段。日本近四成的医院和大多数国立大学的解剖室都配置了X光机、CT或MRI仪器，就连一些警察局也配备了车载CT。  日本千叶大学解剖室设置的CT机 尸检影像诊断既可以辅助死亡诊断书的签发，帮助临床医生更为清晰准确地解释死亡原因，也可以辅助法医的解剖工作，像是快速确认尸体内弹片的位置，从而大大缩短解剖时间。它还可以作为筛查手段来判断是否需要警方等的介入，正是在它的帮助下，许多隐藏在看似正常死亡背后的犯罪事实被揭露了出来。 日本北海道曾发生过这样一则案件，医院接诊了一名心脏骤停、失去意识的两岁男童，他的母亲称男孩是自己不小心把头撞到墙上才晕倒的。抢救无效宣告死亡之后，医生对男童的遗体进行了CT检查。尽管体表没有明显的外伤，但CT扫描显示他的心脏、肝脏和脾脏均有异常损伤。根据这些发现，警方决定对该男童展开司法解剖。解剖结果显示他生前经常遭受虐待和殴打，最终死于胰腺损伤合并的大出血。 不仅是日本，欧美国家很多大学都在共同开发和推广尸检影像检查技术，将其列为解剖前的常规检查项目。 在我国，司法部直属的司法鉴定研究院与多个大学合作，已经陆续探讨了多种影像学检查在交通事故、高坠与溺死等不同类型案例中的应用，影像学检查作为尸体解剖的辅助检查手段已经比较成熟。但是目前，它在全国医院和解剖室的推广还非常有限。 虚拟尸检最突出的优势是不损伤躯体 尸检影像检查技术作为一种辅助手段，还不能取代手术式尸体解剖，也就无法满足不破坏尸体就可以检验的要求。为了满足这个需要，伯尔尼大学法医研究所在虚拟尸检项目中不仅添加了CT、MRI、血管造影和内窥镜等技术，还整合了在工业中使用的3D表面扫描成像技术。 虚拟尸检首先会对尸体表面进行3D扫描，以记录尸表损伤。然后CT平均每隔一毫米左右进行一次断层扫描，记录骨骼和器官的显著病变及损伤。接下来用MRI扫描记录软组织损伤和器官的细小结构，还可以借助血管造影将死者心血管系统可视化。最后将所有结果整合到一起，在计算机上呈现出三维立体的虚拟尸体以供检验。 一般来说，CT适合检验骨骼、异物以及气体在体内的分布，MRI则在器官细小结构和软组织诊断上更具优势，虚拟尸检对于这几种技术的综合运用使其兼有不同成像技术的优点。  虚拟尸检仪器Virtobot 显而易见，虚拟尸检最突出的优势，是能够在不损伤躯体的情况下对尸体进行检验，这使得它更容易被死者家属或是一些有宗教信仰的人接受。另一方面，尸体由头到脚、由表及里的全部信息都能以数据的形式长久保存下来，即便尸体火化后也能反复检验，这保证了检验报告的质量和可信性。同时，虚拟尸检避免了血腥的解剖，又远离毒物、细菌或是病毒的污染，相对提高了工作效率和解剖工作人员的安全性。 在法医的实际工作中，虚拟尸检的优势还表现在对骨折损伤、心脑血管病变和各类栓塞的检验上。解剖中对骨折部位的探查是一项重要任务，高坠、车祸等案例中复杂的骨折往往会产生较多的骨碎片，切开探查很容易使骨碎片发生位移，往往很难掌握骨折的原始位置关系，对骨折成因的评估难度也会增加。而虚拟尸检无须切开探查就可以确认全部的骨碎片、评估导致骨折的力的方向。甚至可以说，骨折越复杂，虚拟尸检在分析其成因上的优势就越明显。  虚拟尸检评估交通事故中行人的左胫骨、腓骨骨折，红色箭头为作用力的方向。  虚拟尸检对复杂颅骨骨折的清晰呈现 在心脑血管相关案例的解剖中，复杂血管系统的剥离、血管内栓子或是血管壁微小破裂口的确认都非常考验法医的专业知识和操作能力，没有长时间专注、谨慎而精确的操作，就难以验明血管的病变情况。而虚拟尸检通过CT血管造影对血管进行三维重建，可以轻松直观地对其进行多角度观察，不会漏过细小的病变。  虚拟尸检通过CT血管造影呈现的脑动脉系统 另外像在气体栓塞的案例中，由于气体的特殊性，在打开胸腔和心脏之前要做好特别的准备以留存证据，一丁点操作或是配合上的失误都可能毁掉整台尸检。而虚拟尸检不仅可以清楚地显示气体的位置，还可以测量其体积，优势十分明显。 虚拟尸检还不能取代传统解剖 虚拟尸检优点多，但它目前还不能取代传统的手术式尸体解剖。 虚拟尸检设备成本高昂，一套完整设备的总费用接近1400万元人民币，这也是它难以推广的原因之一。在实际应用中，虚拟尸检虽然在骨骼和血管系统的检查上有明显优势，但它也有一个致命的缺陷，那就是它不能有效反映出血液的状态和性质，具体说来就是无法如实地展现出尸体内部脏器、肌肉等组织和黏膜的颜色。 颜色在死因鉴定工作中具有重要作用，其中一个主要原因是从颜色的深浅及改变可以判断血液的多少和性质。血液对生命活动的维持起关键作用，在死后也会发生一系列特征性的改变，有经验的法医可以通过颜色来判断死亡和损伤的性质。比如，各脏器的颜色整体呈浅淡的红色可能与失血过量有关，而整体呈瘀血状的暗紫红色则提示死者是在短时间内死亡。同样，通过判断损伤周围是否伴有出血以及淤血的性质，就能认定损伤发生的时间，这可以用于认定殴打发生的时间以及鉴别谋杀案中伪装的死后伤口。  由左自右分别为①失血性休克死亡：双肺缺血呈苍白淡粉红色；②死亡后肺脏暗紫红色血液坠积（箭头）；③窒息死亡：肺整体呈瘀血状暗紫红色并伴有出血点（箭头）丨法医病理学图鉴。 人民卫生出版社， 2009。 对虚拟尸检而言，不论是生前损伤流出的血液、还是死后坠积的血液、又或是血液的多和少，都一样只是停止流动的血液，在扫描成像上并没有什么不同。这一缺陷在很多案例中会严重影响死因鉴定的准确性和可靠性。 器官重量对于法医的工作同样有着重要意义，它也可以提示死亡的性质。比如，死亡的过程越长肺的重量会越重，溺死和死后落水肺的重量也是不同的。虚拟尸检中对器官重量的评估依靠的是器官的密度参数。密度参数是根据正常人的数值统计而来，只能代表健康正常人的一般情况。但在实际解剖工作中，死者可能有着这样那样的疾病，像肥厚性心肌病、坠积性肺炎、酒精性肝硬化等都会严重影响器官的密度，使密度参数不再具有参考价值。这样一来，虚拟尸检对器官重量估算结果的可信性也就大打折扣了。 虚拟尸检还难以确认组织感染，而且由于是多个扫描结果的合并，不可避免地会影响到一些细节的展示，也因此容易遗漏组织细小的损伤和微小的病变。另外，虚拟尸检还特别容易受到外界的干扰。以评估枪伤中子弹在体内的路径为例，尸体搬运过程中内部脏器和组织的位置可能发生改变，中枪时各组织器官的位置关系一旦变动，就很难再通过虚拟尸检对原本的子弹路径进行重建了。  虚拟尸检对持枪自杀案例的弹道分析 因为上述种种限制，目前虚拟尸检的推广还非常有限，除了瑞士的几个法医学研究所之外，仅美国某空军基地等少数机构引进了这一系统。虽然经过了上百例解剖的检验，但虚拟尸检在实际应用中的准确性和可靠性仍然难以得到保障，因此它还尚未被法庭作为证据采纳，不具备法律效力。就连虚拟尸检的研发者也不得不承认，现在的项目还只像是襁褓中的婴儿，要经过很长时间的研发和检验才能更为成熟。 尸检中，法医使用的仍然是最传统的手术刀、口头描述和拍照记录。手术器械和检验仪器都在不停地更新换代，精密先进的器械和仪器如何帮助提高法医工作的效率和准确性是一个值得关注的问题。 因此，除非将来的检验仪器可以先进到即便不开刀也能如实展现尸体的全部信息，否则死者家属们所期待的——完全由虚拟尸检取代手术式尸体解剖——那一天永远也不会到来。  尸检中，法医使用的仍然是最传统的手术刀、口头描述和拍照记录。丨图虫创意 虚拟尸检的核心目标也并不是要淘汰传统的方法，而是结合不断更新的技术，以及法医学和影像学的跨学科合作，探索其能在多大程度上发挥作用。因此，目前最值得投入实际应用的，仍然是可以用于快速筛查和解剖前检验的尸检影像检查技术。在经过大量的案例验证之后，根据影像学检查结果进行的有针对性的局部尸体解剖，可能是手术式尸体解剖一个更有希望的替代方案。 法医和悲痛的死者家属一样，都希望能够以尽可能少的“破坏”获取死者身上的全部信息。法医并没有站在死者家属的对立面，在手术式解剖真正被取代之前，法医仍然是死者家属最可靠的帮手之一，既帮助传达死者最后的声音，也体面地维护死者的尊严。 |
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