| 敬业心 | 2017-12-22 06:37 |
理赔疑难件，保险公司怎么审核？看了对保险理赔多一点信心从平常的咨询中我发现，很多伙伴对保险理赔都不是很有信心，很担心将来会被保险公司无理由拒付、拒赔，我们耳边也常常充斥着“保险都是骗人”的言论； 其实，保险理赔真的是很严肃而又正规的一件事情，保险公司在没有充足拒赔理由的情况下，是不会随便出具拒赔结论的，但仅仅这样说，又很苍白无力，很难让你相信； 在核保员平常的核保工作中，也会看到很多客户的既往理赔记录，大多都是常规的理赔案件，并没有多大的分享价值，近期遇到了一个略具疑难件性质的理赔案例，分享给大家，希望它能让你对保险理赔多一点点了解，对保险理赔多一点点信心。  案件简介： 客户申请重大疾病理赔，出具了两份病理检查报告，前一份报告时间在犹豫期前，后一份报告时间在犹豫期后，赔付or拒付？ 整个理赔记录很长，简单说，被保人购买了10万保额的重疾险，后被确诊恶性肿瘤，但是确诊病理报告时间很特殊， 第一份手术病理报告时间是在180天犹豫期内，尚未确诊恶性肿瘤，建议做免疫组化进一步确诊； 第二份免疫组化后的病理报告是在犹豫期后，确诊为恶性肿瘤； 客户是在犹豫期内住院，但是在犹豫期后确诊的恶性肿瘤，理赔人员认为以180天犹豫期内出险拒赔理由不充分，最终赔付保额10万。  除了最终的理赔结论，我们通过这个案例还能了解到很多理赔方面的信息； 比如，保险公司对重大疾病的理赔是非常的严谨的， 在获取到客户提供的基本理赔资料后，对客户发起了详细的调查： 医院排查就诊记录、社保卡排查报销记录、面谈被保人了解整个发病过程；针对第一份病理检查报告还进行了专业的医疗咨询。 调查的结果，首先就发现了客户在投保前有住院记录，存在不如何告知的情况，并且不如实告知的信息影响到了核保结论，投保时如果告知，核保结论会是拒保。 客户门诊的就诊记录也都被查到，目前医院一切都电子化了，只要有身份证、医保卡就诊，基本上都能被排查到。 针对不如实告知情况，理赔人员的处理意见是： 本次诊断恶性肿瘤与未如实告知事项无关联，以未如实告知解除合同不合理。 这对我们来说也有很好的参考意义，客户因高血压未如实告知，但是本次理赔是淋巴瘤，两者之间没有关联，所以并不影响本次理赔。 我了解到的，绝大多数保险公司对此类不如实告知都是一样的处理标准。 并且你也能发现， 这个理赔案件并不是一位理赔员在处理，涉及了理赔员A、B、C，理赔员A常规处理，报B复核，最终出具理赔结论后还要再报C复核；所以，基本上不会因为一位理赔人员的专业能力问题而导致错误理赔结论。 这也是保险公司的通用作业流程，对于较大额度的案件，赔付or拒付都会经过多人把关的。  这个案件，看到最终的理赔结论我还是很诧异的。 在我理解中，虽然最终的确诊恶性肿瘤的病理报告是在犹豫期后，但是是在犹豫期内发病住院的，肯定要按犹豫期内出险拒赔，但理赔员最终还是按照确诊报告的时间为准，给予赔付。 这样的理赔结果，可能是与它的保险条款有关，在保险条款中并没有对等待期内发病，但是等待期后才确诊恶性肿瘤的情况予以规定，所以赔付了；现在很多保险都有规定，等待期内发病，等待期后确诊的情况是不在保障范围的。 在这样情况下，无规定的条款肯定更优秀，但是这个案例的情况只是很小概率的事情，即使有规定，也无需过多的纠结。 在我工作中遇到的理赔案件，每一件都如上述案例一样，有极其严谨、严肃的审核过程，赔付or不赔付，保险公司都会给出充分的理由。 对于消费者，如果你在买保险时对投保告知的内容做到了如实告知，是完全不用担心后续理赔的问题的； 再退一步，即使因为一些感冒发烧的小问题，没有如实告知，保险公司也不会因为这些无关联的小问题不对重大疾病理赔的。 所以，对保险多一份信任，多一份信心。 |
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