“辩证”降压有窍门
王骕 冯其茂
高血压是目前最常见的心脑血管疾病之一，被称为“慢病之王”，是脑梗死、脑出血、冠心病、心肌梗死、肾动脉硬化、尿毒症和猝死等严重疾病的主要致病因素之一。
自从有了电子血压计，人人可以方便地掌握测量血压的方法。但对药物的选择有何意义，很多人不甚了解。今天来介绍常见的高血压类型及其用药“诀窍”。
按照血压来“分型”
收缩压和舒张压都升高这种高血压就是所谓的经典高血压。其收缩压和舒张压都升高，而且每天血压波动符合“两峰一谷”（也称为“杓型血压”）的特征，通常是上午（6:00～10:00）和下午（16:00～20:00）有两个血压值的高峰，在夜间（一般是进入睡眠状态后）血压降得比较低。大多数的高血压患者都属于这种类型的高血压。对于这种类型的高血压，宜选择长效降压药，并且应在清晨起床后空腹服用，这样就可以很好地控制一整天的血压，同时又能避免夜间血压降得过低。
夜间高血压和清晨高血压这种高血压表现为白天血压偏低而夜间血压升高，并且清晨时出现高血压。这种血压变化与正常的血压相反，所以又被称为“反杓型血压”。
对于这种高血压的患者，需要在晚间或睡前服用长效降压药，这样才能有效地控制夜间及清晨的高血压。
脉压差过大当收缩压升高而舒张压不变甚至降低，收缩压与舒张压的脉压差超过60毫米汞柱，这种高血压称为单纯收缩期高血压，表明患者的大动脉硬化严重，老年人高血压就常常表现为这种特点。
临床上如单用钙通道阻滞药（如氨氯地平等）、血管紧张素转化酶抑制剂（如贝那普利等）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（如氯沙坦等）等长效降压药效果欠佳，需要在常规使用长效降压药基础上加用排钾利尿剂（如氢氯噻嗪等），促进水钠排泄，以达到不影响电解质，并很好地控制高血压的目的。
舒张压过高中青年高血压患者常见的高血压类型就是舒张压过高，而收缩压正常或稍高，脉压差过小（≤20毫米汞柱）的高血压。这是因为中青年的大动脉弹性尚可，但由于精神压力过大或肥胖而导致交感神经兴奋、外周小动脉收缩，通常伴有心率加快（>80次/分）。
对于这种类型高血压患者，使用β受体阻断药降压效果较好，β受体阻断药在降压的同时还可减慢心率，获得一举两得的效果。
高血压用药“诀窍”
从血压定方案轻度高血压患者（血压<160/100毫米汞柱）：可使用小剂量、单一长效制剂进行降压治疗。
中度及重度高血压患者（血压≥160/100毫米汞柱）：为了增加降压效果，减少不良反应，可采用2种或3种长效制剂进行治疗（也可选择相应复方制剂进行治疗）。但需注意血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂不能联合使用。
已经接受降压药物治疗而血压≥140/90毫米汞柱者：应联合应用2种药物，以发挥药物协同作用而抵消不良反应。
联合用药方案血管紧张素转化酶抑制剂（或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）加排钾类利尿剂：前者可使血钾升高，而后者能使血钾降低，两者合用有协同作用。
钙通道阻滞药加血管紧张素转化酶抑制剂（或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）：后者可抵消钙通道阻滞药引起的踝部水肿。
钙通道阻滞药加β受体阻断药：前者有扩张血管和增加心率作用，可抵消β受体阻断药的缩血管及减慢心率的不良反应。文/上海中医药大学附属市中医医院心病科王骕冯其茂
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