杉木树煤矿“7.23”瓦斯爆炸事故案例分析
【案例分析】杉木树煤矿“7.23”瓦斯爆炸事故案例分析
2013年7月23日0时52分，杉木树煤矿N3022风巷掘进工作面在排放瓦斯过程中发生一起瓦斯爆炸事故，造成7名救护队员牺牲。现将事故案例分析如下：
一、事故经过
（一）第一次爆炸经过及处置情况
2013年7月22日8时27分，因地面35KV供电网路闪断，引起井下局部区域停电，造成N3022风巷局部通风机停止运行，当班瓦斯检查员立即撤出N3022风巷的所有作业人员至岗哨点以外。
9时20分，当班瓦斯检查员发现局部通风机电源指示灯亮起，请示矿调度室和信息站，经同意后恢复局部通风机供风，随后听到N3022风巷内有一声异响（即第一次瓦斯爆炸），并立即向调度室汇报。
调度室立即通知矿通风副总工程师带领6名救护队员下井进行现场勘察。经侦查发现N3022风巷挂口点以西200-500m段巷道内的风筒被损坏，CH4：5.5%、CO：2000 PPm、CO2：0.8%、O2：16%、T：32℃，有烟雾、能见度2m左右、现场未发现高温点和火源点、无人员伤亡，确认发生瓦斯爆炸。10时20分，侦查小队撤出,并在井下向矿调度室进行汇报。
（二）排放瓦斯及第二次爆炸情况
第一次爆炸发生后，矿未向芙蓉公司汇报，未组织召开专题会，值班矿领导自行决定恢复爆炸巷道的通风，制定了《N3022风巷瓦斯排放措施》，并安排杉木树煤矿救护队进入灾区排放瓦斯。
中班16时30分由矿救护队技术员带领9人入井排放瓦斯，17时20分到达N3022风巷开始排放瓦斯，22时20分，共排放420m，余80m左右未排放。因佩戴呼吸器氧气临界报警，全小队撤出灾区，向调度室、信息站和救护队值班室报告了排放瓦斯情况，并请示需要夜班继续排放剩余段巷道瓦斯。
夜班由救护队中队长罗绍平带领6名救护队员继续排放瓦斯。23日0时30分罗绍平向中队值班室报告，小队进入N3022风巷排放瓦斯。0时52分，N3022风巷发生瓦斯爆炸，7人被困。矿立即向芙蓉公司汇报，并按应急救援预案进行处理。
二、事故救援情况
事故发生后，芙蓉公司立即启动《重大安全事故应急救援预案》，同时向上级报告了事故情况。有关领导和部门迅速赶赴杉木树煤矿，国家救援芙蓉队、宜宾、珙县、兴文、筠连、内江、古叙公司等7支救护队175名指战员先后赶赴现场开展救援。
23日0时54分，杉木树矿救护队副中队长带领7名队员入井，1时30分到达N3022风巷，佩戴呼吸器进入灾区侦察，N3022风巷口CO:1800PPm,约320m处CO:3200PPm, T:60℃左右，能见度30m左右,人员无法进入，未发现遇险人员。矿调度根据井下报告指示“全矿井撤人”。 4时50分侦查小队撤出灾区。
事故指挥部根据专家组的意见，于7月24日16时开始注氮气，至25日15时灾区内氮气注入量达到设计要求，救护队检测灾区内气体无爆炸危险后，佩用呼吸器进入灾区侦察和搜寻被困人员，发现七名救护队员全部遇难，并运送至地面，27日14时50分灾区封闭结束，救援工作结束。
三、事故原因分析
（一）直接原因
N3022风巷7月22日早班发生瓦斯爆炸后，矿救护队在N3022风巷排放瓦斯时，高浓度瓦斯遇煤层自燃火源引起瓦斯爆炸。
（二）间接原因
1．违规处置事故
（1）盲目处置事故现场。N3022风巷停电、发生异响后，没有按规定查清风巷内瓦斯情况就向巷道送风。在瓦斯爆炸后，盲目安排救护队侦查。没有制定详细的排放瓦斯措施和作战方案，致使操作人员没能现场交接、连续排放瓦斯。
（2）未按规定查处事故。发生第一次瓦斯爆炸后，未按规定启动应急预案处置事故，更未对该事故展开调查处理。
（3）未按规定报告事故。发生第一次瓦斯爆炸后，矿未按规定报告事故。
2．“一通三防”管理混乱
（1）局部通风系统不合理、不可靠。一是为N3022风巷供风局部通风机安设不合理，2台局部通风机向N3022风巷供风；二是停电后，分别由不同人员启动向N3022风巷供风的两台局部通风机排放瓦斯。
（2）瓦斯管理混乱。一是瓦斯检测员未按规定检查停风区域的瓦斯情况，启动局部通风机运行，排放瓦斯。二是事故发生后，部分瓦斯监控数据缺失。
（3）综合防灭火措施落实不到位，N3022风巷浮煤清理不及时造成自燃。
3.供电管理混乱
一是矿井备用主变容量8000KVA,而矿井负荷最大为11000KVA以上。二是矿井非计划停电后，瓦斯检验工被授权在瓦斯浓度低于3%时，直接启动局部通风机，且矿调度室未认真进行登记。
4. 抽采不及时，区域防突措施不可靠
N3022风巷、N3022切眼顺层预抽不及时，因抽排瓦斯，N3022风巷施工14个月、掘进618m，其中累计停止掘进天数达216天。N3022开切眼自2013年7月15日开始掘进，截止7月23日共掘进10m。
5．救护队管理不到位
N3022风巷第一次爆炸后，矿救护中队未按《矿山救护规程》规定编制侦查现场和排放瓦斯行动计划，进入灾区侦查和排放瓦斯；制定排放瓦斯措施后，矿救护中队未按规定操作，9人进入高瓦斯区域接风筒，执行排放瓦斯措施。
救护队指挥管理不统一。集团公司、矿领导、矿调度室、信息站都可调动救护队。
6．职工培训不到位
（1）职工安全意识淡薄。机电运输部未按规定请示送电，井下配电工直接向各作业区域的局部通风机送电；矿调度室未对事故处置进行认真登记；瓦斯检验工未按规定检查停风区域的瓦斯情况，随意启动局部通风机运行，排放瓦斯。
（2）发生瓦斯事故后，有关人员害怕责任追究，不按规定上报。
7.安全监管工作重视不够
芙蓉集团对安全工作重视不够，对杉木树煤矿安全生产监督管理不到位；对杉木树煤矿班子成员安全教育不力，以致第一次瓦斯爆炸后值班领导没有按规定及时上报，违章指挥，违规处置。
四、事故教训
（一）安全意识淡薄、安全责任不落实、安全管理不到位
一是安全意识淡漠。没有认真吸取吉林省吉煤通化矿业集团八宝煤业公司“3?29”等事故教训，职工违章作业与矿井管理人员习惯性违章指挥并存。现场职工随意停送电，管理人员随意指挥瓦斯排放，安全规章制度形同虚设；二是部门及管理人员安全责任不落实、安全履职不到位。对不严格执行停送电、不按规定进行事故汇报、不按规定排放瓦斯等，相关部门及管理人员履职不到位，安监部门监督不到位。三是不尊重科学，不执行制度，管理不到位。第一次瓦斯爆炸事故发生后，部份管理人员凭经验办事，认为自己能处理好事故，因此未向上级汇报和按事故预案进行处置；在事故原因未查明、安全隐患未消除的情况下，擅自组织探险，违规组织排放瓦斯，把本应作瓦斯重大事故处理的事件，作为一般隐患进行处理，致使有制度、有规定不执行，放弃了工作标准、超越了安全红线、忘记了职业操守，终酿大祸。
（二）技术决策失误，编制的瓦斯排放措施简单粗糙、存在漏洞。
《杉木树矿业有限公司N3022风巷瓦斯排放安全技术措施》存在以下漏洞：一是对灾区内情况没有描述,措施针对性不强；二是未明确地面总指挥、措施贯彻负责人及现场监督负责人；三是对停电范围，撤人、布岗搜索路线未作具体规定；四是对救护队员进入高浓度瓦斯和CO区内必须佩戴呼吸器等装备没有进行要求；五是排放方法不具体，仅有正压排放和在卸压三通处放风控制第一合流点瓦斯浓度，没有明确采取逐节延接风筒错口送风排放。
（三）救护队管理混乱，未严格执行《煤矿救护规程》的规定。
救护队没有措施贯彻记录和执行记录，在进行探险时地面无总指挥，井下第一合流点无专人检测瓦斯，控制排放浓度；夜班7名救护队员全部进入灾区内，无人在排放区外待机。
（四）矿区及矿井供电系统不稳定，无计划停电造成井下大面积停电停风时有发生，矿井供电系统抗灾能力差。
（五）监控系统运行不可靠。工作面停电后，安全监控系统随即停止运行；瓦斯监控系统显示的数据失真，工作面局部通风机恢复供电到爆炸前，T1探头显示瓦斯浓度为0.32%，与实际不一致等。
（六）矿井采掘接替紧张。N30采区采掘生产过于集中，通风系统可靠性差，不利于矿井防灾避险。
五、防范措施
（一）认真吸取事故教训，加强安全监督管理，强化安全生产责任制落实，杜绝较大及以上事故发生
一是加强安全培训教育，增强全员安全意识，将“安全第一”的理念落实在安全生产过程中去。二是完善和落实安全生产责任制，强化部门及管理人员安全生产责任制检查考核。三是加强干部作风整顿，强化干部执行力、落实力建设，杜绝管理人员违章指挥及失职渎职。四是强化现场安全监督管理和责任追究，传递安全压力，杜绝弄虚作假现象。
（二）进一步加强“一通三防”管理，杜绝通风瓦斯事故发生
一是严格通风管理，确保通风系统合理可靠。二是加强瓦斯防治工作，强化抽采管理，严格执行“四位一体”防突措施。三是进一步加强局部通风管理。严格执行临时性停风停电及分级瓦斯排放规定，切实落实瓦斯排放措施编制、审批、贯彻、现场指挥、现场监督检查人员的职责。四是强化瓦斯检查员履职监督检查，严格按有关规定检查瓦斯，严禁瓦斯超限作业。五是进一步加强安全监测监控系统管理，确保监测监控系统运行可靠。
（三）进一步加强供电及电气设备防失爆管理
一是加强供电系统管理，强化雷雨季节和临时性停风停电的供电管理，严格执行逐级恢复供电制度，确保供电系统稳定可靠。二是加强矿井电气设备管理，提高电气设备维护检修及保养质量，严格执行《四川省煤炭产业集团公司关于煤矿防爆电气设备防爆性能及执行说明(试行)的通知》的规定。
（四）进一步加强和改进安全生产技术管理
一是强化以总工程师为核心的技术管理体系，切实落实总工程师责任，树立煤矿总工程师的技术权威。二是强化现场技术管理，提高规程措施编制质量，确保规程措施执行到位、落实到位。
（五）进一步加强调度管理和矿井灾害预防、处置工作
一是严格执行安全生产调度管理规定，明确调度人员职责，确保生产安全信息畅通。二是进一步完善《矿井灾害预防与处理计划》，严格执行灾害处置的规定。三是进一步强化灾害事故的调度指挥管理，一旦发生事故，矿井调度室必须按规定程序汇报，通知相关人员赶赴调度室指挥抢险救灾，同时作好各类记录备查。
（六）加强救护队管理。明确工作职责、工作范围及指挥权限，加强日常救护体能技能训练。
【事故教训】
永记刻骨铭心的惨痛教训 长鸣振聋发聩的安全警钟 ■杉木树矿业公司杜维毅 员工同志们：今天，我们杉木树矿业公司的全体员工怀着十分沉重的心情，聚集在这里，共同祭奠前年的今天在瓦斯爆炸事故中遇难的7名矿山救护兄弟，共同追忆刻骨铭心的惨痛教训，共同坚定我们争创最佳安全成绩的决心和信心。两年前的今天，我们公司发生了令杉木树煤矿十分耻辱、令全矿员工十分痛心的瓦斯爆炸事故。2013年“7.23”瓦斯事故的发生，使企业遭受了重创、员工遭受了损失，事故造成我矿直接经济损失1046万元，间接损失上亿元，企业发展跌入低谷、经营工作举步维艰，员工收入直线下降。因为事故，一连串的问题接踵而至，压得杉木树人喘不过气来。如何吸取教训？如何走出困境？如何确保安全？成为了摆在所有杉木树人面前的一道道难题。在长达40天的停产整顿中，全体员工在伤痛中深思，在灾难中反醒，在事故中吸取教训。事故虽然已发生近两年了，但事故的教训仍雷鸣般地回响在我们耳边：教训之一，违规处置事故；教训之二，“一通三防”管理混乱；教训之三，用电管理混乱；教训之四，采掘布置不合理、区域防突措施不到位；教训之五，救护队管理不到位；教训之六，职工培训不到位；教训之七，对安全监管工作重视不够。事故的教训醍醐灌顶般地昭示我们：安全理念不创新，安全工作就不会发展提高；安全意识不牢,安全事故就会不断发生；安全管理不严、要求不高，不安全的问题就会大量出现；安全查处力度不大，“三违”就会猖獗盛行；安全工作技能不高素质不强、质量标准化不达标，安全生产就没有保障。全体员工在痛苦中反思，在反思中警醒，在警醒中“重树信心、重振精神、重创新业”，通过全体员工的共同努力，全矿的安全工作逐步有了起色，安全周期不断延长，截至今天公司实现了安全生产1周年的目标。实践又一次证明：只要我们不断践行新的安全理念，时刻做到安全思想不松、安全管理不松、员工劳动纪律不松，敢于用铁心肠、铁面孔、铁手腕反“三违”，善于用坚持不懈的耐心、精益求精的精心、严抓严管的狠心抓质量标准化和员工行为的规范，我们就能创造更好的安全成绩和更长的安全周期。为了不让工亡兄弟的鲜血白流，为了深刻铭记和吸取惨痛教训，从根本上解决当前安全工作中的问题，切实建立起我们公司安全生产的长效机制，我们今后要下最大的决心、花最大的苦功坚持不懈地做好以下工作：一是在创新中强化安全培训教育，全力提高全员安全生产的技能；二是在真抓实干中奋力提高质量标准化水平，从根本上夯实安全生产的基础；三是在严格精细的管控中提高瓦斯治理水平，从根本上防治“一通三防”事故；四是在现场作业中强化隐患排查整治，从根本上保证现场动态安全；五是在发展中强化安全理念意识，增强安全文化引领能力。员工同志们！为了搞好安全，我们时时刻刻都不能松一寸；面对安全挑战，我们时时刻刻都不能退一步。“7.23”事故既是我们的耻辱，也给我们以警醒。让我们以“7.23”事故作为分水岭，充分发扬杉木树人“团结拼搏、争创一流”的精神，严格按照川煤和芙蓉公司的要求，确立起高标准、严要求、硬管理、重惩处的新规定，组织和发动全员严抓严管、真抓实干，大打一场建立本质安全型煤矿的持久战，通过争创安全最好成绩，实现企业重塑形象、重创新业、重铸辉煌的宏伟目标！ 【事故感悟】
不能忘却的记忆汲取教训 警钟长鸣 坚守红线 永保平安 ■川煤集团芙蓉公司副总政工师、党工部部长余泽源 2013年7月23日，这天对芙蓉人，特别是对杉木树人来说是一个黑色的日子。这一天的0时52分，杉木树煤矿发生了一起震惊全国的瓦斯爆炸事故。这次事故：七名杉木树煤矿救护队员罗绍平、程昌平、饶刚、胡建、李渊、王欢、胥智军不幸遇难，给七名遇难者家属带来永远无法弥补的伤痛。这次事故：造成直接经济损失1600多万元，间接经济损失上亿元；17名干部受到法律、政纪、经济的严处；给芙蓉公司、川煤集团、四川省委省政府带来了极坏的政治影响......
在事发发生后的整整一年里，抢险、治灾、应对媒体、事故调查、稳定职工等工作仍历历在目，浮现在我的眼前。但让我刻骨铭心、终生难忘的是处理七名遇难职工的善后工作。
2013年7月26日至30日，我参与七名救护队员的善后处理工作，在这5个日日夜夜里，自责、悲痛、同情、艰辛、感动的情绪始终交织在一起。7月26日上午，当我进入巡场殡仪馆，看到从上到下七个悼念厅摆放着七名我们的矿工兄弟的遗体。那里有几天前还在参加救援中心活动的罗绍平队长；有三个未成家的小伙子，有两名还是90后的青年，这三人中年龄最大的不足24岁，最小的还不到21周岁。他们既没为人父，也没尽人孝，就在这么短的时间里，突然就走了，从此与亲人、战友们阴阳相隔。
7月26日，工亡家属们分批次到殡仪馆看望亲人，那种亲人间阴阳两相隔的见面场景，那种撕心裂肺的痛哭让旁人潸然泪下，那种白发人送黑发人的悲惨场面让人终生难忘！我清楚记得：李渊的母亲昏死在儿子的遗体旁，罗绍平之妻哭倒在丈夫的遗体边，在这种场景下，哪怕你是铁人，都会被感染，都会心酸、流泪。
随着工作的进展，我对工亡职工家庭有了进一步的了解，有这样几个家庭失去顶梁柱后的凄惨场景，在我脑海里永远都不会消失。程昌平，其父现已退休，脑梗塞，其母双目失明；胥智军、李渊、王欢分别出生于92年、90年、89年，均是家中独子，其父母都不仅将承受中年丧子的人生最大痛苦，还要面对老来孤独的凄凉生活。特别是胡建的家庭，胡建三岁时，母亲患精神病，现已瘫痪在床，其父胡友君，一名退休的老掘进队长。从胡建三岁起就肩负爹妈双重职责，父子相依为命，含辛茹苦把儿抚养成人，娶妻生子，但这次灾难，给了这个家庭毁灭性的打击。今后，老胡队长不仅要照顾瘫痪的老伴，承担失子的悲痛，还要面临思念孙子之苦。难怪这名硬汉子在强忍悲痛的两天后，与几名知心朋友、哥们倾诉时，放声嚎啕大哭。这嚎啕的内心痛苦，身为管理者的我们，你能听得懂吗？尤其是这名老队长在儿子遗体旁告白：“儿子，你三岁时，我有机会去北京发展，因你母亲有病，你又需要人照料，我权衡再三，不忍抛下你们母子俩。但今天我不能工作了，你母亲病更重了，而你却忍心把我抛弃了……”此时此刻，我自认为是有文化能表达的人，却怎么也找不出合适的词语，去安慰劝说这位我尊敬的老队长。这些家庭，在今后漫长的生活岁月里，还要遇到多少困难，他们的精神生活和家庭生活，是何等痛苦和艰辛啊！但愿我们的管理者们千万不要忘记了他们。
党委书记、董事长徐廷甫同志说：善后处理工作是最难的。是的，只要参与了善后处理工作的同志们都能够深刻的体会得到。这“难”就难在要面对这七个家庭的安抚；难在要面对所来的数百名亲属提出的不同诉求；难在国企赔付必须严格执行标准；难在处理过程中要保证不发生次生事故；难在要面对部分亲属人员的发气、辱骂、威胁；难在你要顶住多方压力，确保不发生不稳定事件……。面对这一切，你还得无条件克制、忍让，我们各工作小组都做到了，而且做好了。特别是负责饶刚小组的同志们，在面临人生安全都受到威胁的情况下，仍沉着应对、忍辱负重、不慌不乱，实现了原则问题不退让，障碍阻力智慧排的目标。
在这善后处理工作几天里，让我感动的人和事很多，上到公司班子的领导，日夜坚守在工作现场，因地制宜地确定工作方案。在殡仪馆、在工亡家属居住的旅馆，随时都能看见沉着指挥善后处理、维稳工作的公司领导的身影；下至我们七个工作组的全体同志，他们忙着安抚亲属，设法了解情况，选准时机与亲属商谈等。但最让我忘不了的是胥凤和黄光平两位同志。
胥凤，49岁，杉木树煤矿的一名普通在岗工人，其子胥智军，年仅20岁，是此次事故牺牲者中最年轻的一名同志。人到中年，他失去了唯一的儿子，其内心的痛，为人父母的人都能体会得到。但在配合组织去做他妻子的安抚工作时，妻子竟当着众人的面向他泼水、扇耳光、拳打脚踢，这时的胥凤没有怨言，没有发怒，强忍着巨大的内心悲痛，任凭妻子在自己身上发泄，直至配合组织把妻子劝走，实在让我感动。胥凤最让我感动的是，第一个与工作组签订了善后处理协议，有人对胥凤说：“你不该第一个签协议，后签协议会多得钱。”胥风却说了这样一番话：“矿上给的几十万的赔偿，是儿子用生命换来的，我不忍心儿子不能早日入土为安，让其身体再受侵害。有可能后面签协议的，也许会多得几万块钱，但与将儿子放在冰棺相比，多这点钱有何用？因此，我让儿子早日入土，让他安息。”当我听完表述后，感到震撼，这是多么朴实的工人的语言，这语言显现出多么崇高的优良品德，多么高尚的精神境界。让我发自内心称赞：“胥凤，你作为父亲是伟大的，作为职工是优秀的！”
黄光平，杉木树煤矿班子成员，时任杉木树矿工会主席、纪委书记，杉木树煤矿善后工作组组长，在处理工作的全过程中，他一直忙碌着。他让我感动的不是他的辛苦，几夜的不合眼，而是他在去看望一名遇难职工时，其家属让他下跪烧香，黄光平同志思考片刻，毫不犹豫地按家属意愿办了，这举动让在场人员都惊了。自古有“跪天跪地跪父母”、“男儿膝下有黄金”之说，但黄光平同志跟遇难职工下跪了，这一跪，抚慰了家属心灵，显现了领导风范，拉近了干群关系。之后，我问过黄光平：“下跪，非组织要求，你为什么答应家属？”他说：“我作为杉木树煤矿班子成员，对遇难职工有负罪感，就当谢罪罢了！”我为在这个时刻，能有如此行动的领导感动，他带给家属们的是慰藉，向职工群众表达的是一种歉意。
……
“7.23”事故过去近两年了，事虽已过，但教训不忘，我们必须振作好精神，吸取好教训，转变好作风，对职工负责，对家属负责，对自己负责。只有这样，我们才能在安全上打翻身仗，书写好芙蓉公司安全工作新篇章。
教训深刻啊
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