惨剧源于缺失的安全管理
惨剧源于缺失的安全管理事故经过：
2009年12月23日，某建筑安装公司在某钢铁有限公司炼钢分厂施工过程中，向该炼钢分厂提出割除3#风机和2#风机煤气入柜总管间的盲板，将3#风机煤气管道和原煤气管道连通。2010年1月3日8时分左右，炼钢分厂运转工段长王某某电话通知建筑安转公司现场负责人刘某某，在1#转炉停产期间可以进行盲板割除作业。约10时30分，在盲板切割出约800mm×800mm的方孔后，发生2人煤气中毒死亡事故，建筑安装公司施工人员随即停工。
事故现场处置后，炼钢分厂副厂长武某某安排当班维修工只封堵焊接了3#风机入柜煤气管道上的人孔，未对盲板上切开的方孔进行焊补。工段长王某某安排当班风机房操作工李某给3#风机管道U型水封进行注水，李某见溢流口流出水后，将水阀门关闭。1月3日13时左右，1#转炉重新开始生产。
1月4日8时，甲班接班时有一包钢水待冶炼、两包钢水待连铸，且连铸机结晶器故障，只能单流拉钢，所以接班后转炉没有立即生产。约9时15分对准备好的铁水开始冶炼，月9时55分出港完毕，1#转炉又停止炼钢，一代说有钢水连铸结束后更换连铸机结晶器。因本炉冶炼前停炉时间较长，且煤气回收检测仪表发生故障，该炉煤气未能回收。
1月4日上午，2#转炉同时砌炉作业。约10时50分，炉内砌砖的田某某与在2#转炉操作砌炉提升机的郭某某通话，要求炉外的刘某按尺寸码转，郭某某让刘某到提升机小平台来取炉砖尺寸，刘某刚到提升机口突然晕倒，郭某某与小平台上工作的刘某某、田某用手去拉刘某，但是未拉动，郭某某感到头晕，同时意识到刘某可能是煤气中毒，马上用手捂住自己的鼻子并向身边的另外两人喊：“有煤气，赶快离开”，并边跑边用对讲机报告调度。
炼钢分厂当班调度从对讲机听到事故后，及时通知了钢铁有限公司副总经理石某某，并立即组织专业人员救援，但最终导致21人死亡，9人中毒的重大事故。
事故隐患原因分析:
1施工方与生产单位在2#转炉回收系统不具备使用条件的前提下，割除煤气管道中的盲板，U型水封未严格按照图纸施工，存有设备隐患。U型水封排水阀门密封不严，水封失效，且没有采取U型水封与其它隔断装置并用的可靠措施，是导致事故的直接原因。
2该钢铁有限公司违反《工业金属管道施工及验收规范》和《建设工程质量管理条例》相关条款，在工程交接验收前，未对建设项目进行检查，没有确认工程质量是否符合施工图技术要求和国标规定，而且在未对项目进行验收的情况下，工段长王某某便同意建筑安装施工方将3#风机煤气管与主管道隔断的盲板割通，将未经验收的水封投入使用，是导致此次事故发生的主要原因。
3该建筑安装公司违反《工业企业煤气安全规程》有关条款规定，在3#风机煤气管道施工完毕后，对U型水封的管道、阀门、排水器等设备没有进行检查和试验；没有向该钢铁有限公司提交竣工说明书、竣工图以及验收申请；没有确认水封是否达到设计要求；没有按照要求安装补水管道和逆止阀，是导致事故的间接原因。
4该钢铁有限公司对新建项目安全生产规章制度不健全，落实不到位，培训体系不完善。技术和操作人员知识匮乏，技能低下，管理人员在领导的指挥权限随意性过大。在该煤气管道联通的一级安全确认作业过程中，没有作业票和公司级领导到场的前提下，厂、车间级口头下达指令，职工只是机械性执行操作指令，在U型水封补水后，未对煤气回收系统中存在的危险、有害因素进行辨识分析和确认，是导致事故的又一主要原因。
5建筑施工方与使用生产方均未按照《建筑工程项目管理规范》相关条款实施管理，责权不明，项目的实施过程未完全处于受控状态，是导致事故的又一间接原因。
事故的防范措施;
1施工单位要认真贯彻执行《冶金企业安全生产监督管理规定》的有关规定，加强施工作业过程的质量控制和安全管理，确保建设项目安全设施与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用。施工过程中严格按照规范要求进行检验和试验，确认达到设计要求。在验收合格后，方可移交生产单位使用。
2认真贯彻执行《工业企业煤气安全规程》的相关规定，加强煤气在各环节上的安全管理，详细绘制管网图和制定文字性施工、检修方案。
3加强交叉作业过程中的安全管理，制定并严格执行交叉作业方案。
4企业要建立突发性事件预案，健全企业危险源和危险源台账，完善安全报警系统。
5强化职工的安全培训教育工作，尤其是专业技术人员，提高他们的安全意识、安全技能和应急处置能力。
6提高职工危险源点的辨识能力和防护能力，做到无“三违”现象发生。
7严格执行《受限空间作业安全规范》的要求，履行好办理《受限空间安全作业证》的审批手续。
8加强作业过程中安全设施图纸变更的审批手续，做到专人监管和落实。
9强化作业现场的安全管理，安全主管领导要协调好各方、各环节安全措施的落实情况。
10明确各级领导的法律责任，强化现场职工的责任意识并充分发挥职工的主观能动性。
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盲板：盲板(blind disk)的正规名称叫法兰盖，有的也叫做盲法兰。它是中间不带孔的法兰，用于封堵管道口。所起到的功能和封头及管帽是一样的，只不过盲板密封是一种可拆卸的密封装置，而封头的密封是不准备再打开的。 密封面的形式种类较多，有平面、凸面、凹凸面、榫槽面和环连接面。凸面板式钢制管法兰盖材质有碳钢、不锈钢、合金钢、铜、铝、PVC及PPR等。
宣钢检修公司
杨玉清
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