违章操作，三人被灼伤
违章操作，三人被灼伤6月3日8时30分，某钢铁厂焦化分厂甲醇工段在处理预加氢槽阻力增大的过程中，从槽上人孔处突然喷出一团火焰，将槽外人员李某的面部、王某的左手、槽内作业人员张某的腿部轻微灼伤，后开大氮气阀，将火熄灭。
一、事故经过：甲醇工段因甲醇装置系统阻力增大，导致焦炉煤气负荷无法再提高，达不到效益要求，于是决定处理预加氢槽内铁钼加氢催化剂板结问题。6月2日下午15时，该工段组织召开预加氢槽处理专题会，对带气作业处理方案进行了讨论，并提出了注意事项。6月3日7时，民工和该单位维修人员进入现场，该工段安全人员蒋某对参加作业的人员召开了安全学习会。会后，维修人员张某等人根据指令对现场的人孔进行拆除，并戴上长管呼吸器进入槽内将槽内钢丝网及隔板拆除，有利于民工清除槽内板结的钢丝网。7时40分，维修人员工作完毕撤出现场，民工张某戴上长管呼吸器进入槽内用铁锹清除槽内板结的催化剂，民工李某、王某在人孔外负责接应和监护，安全员蒋某在外负责监护。8时30分，槽上人孔突然喷出火焰灼伤了槽外作业人员，槽内作业人员张某在从人孔爬出过程中被灼伤腿部。
二、事故调查：1、铁钼加氢催化剂卸出需要将槽内催化剂进行钝化后才能卸出槽外，以免遇到空气氧化复燃，因此该工段决定带气（氮气）保持槽内微正压隔绝空气作业。
2、该槽有煤气泄漏进入槽内，没有对煤气管道加装盲板。在处理方案上制定了与生产系统隔绝的措施，但没有执行。
3、7时50分，该工段负责生产的调度周某在中控室监控屏上发现，该槽温度在逐渐上升，通过对讲机询问了现场情况，要求开大氮气量（在调查中发现，安全员蒋某命令夜班操作工曲谋关闭了该槽的氮气阀，导致空气通过人孔进入了槽内）。
4、民工张某穿戴了化纤下装。
三、事故原因：
1、违章指挥、冒险作业是导致事故发生的主要原因
按照危化品安全生产管理条例要求，有问题需处理的设备必须完全与生产系统隔绝，才能进行检修。但该工段在处置过程中没有将进槽管道安装盲板隔绝，导致煤气泄漏进入槽内；加之安全员蒋某安全意识淡薄，违章将进槽氮气关闭，导致空气进入槽内与进入槽内的焦炉煤气混合达到爆炸极限。
2、现场作业人员在作业时用铁锹在向外铲出板结催化剂过程中，与槽上人孔摩擦产生火星，引燃了了煤气与空气混合物是导致事故发生的第二个原因。
3、安全管理制度不落实、不严密，是导致安全事故发生的重要原因。作为危化品生产单位，安全管理特别重要，但在实际工作中，不严格安全管理，没有在检修作业时执行与生产系统完全隔绝、严禁使用能产生火星的工具、严禁穿戴化纤服装进入作业现场等相关规定是导致事故发生的重要原因。 感谢支持
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