盲目施工酿悲剧
盲目施工酿悲剧事故概况：
2012年4月28日8时10分左右，河北钢铁宣钢集团公司炼铁厂在组织高炉检修过程中，第二炼铁车间干除尘组组长酆某安排本组织职工张某某负责监护指导某市精虎装卸公司炼铁装卸队张某某、王某和杨某三名农民工继续更换除尘器3箱体内的除尘布袋。此时，职工张某某到主控室通知当班工长王某，干除尘器内继续更换布袋作业，需要煤气防护站职工监护。随后，在煤气防护站人员未到位的情况下，职工张某某利用随身携带的煤气报警器对3#箱体上、下人孔进行了检测，确认该煤气报警器检测值安全状态后，张某某带领精虎装卸公司炼铁装卸队农民工张某某、王某从18.43米平台的上人孔到箱体内开始更换布袋作业，农民工杨某某负责在上人孔外面递东西。大约9时许，布袋更换完毕，职工张某某、农民工张某某、王某三人从箱体出来。农民工张某某和王某在18.43米平台上休息，职工张某某、农民工杨某某下到地面寻找检查布袋内骨架安装情况的脚踩废探照灯灯壳和铁锹把。不久，二人拿着废旧灯壳和铁锹把返回到8.33米平台。职工张某某由8.33米平台处的下人孔进入到3#箱体内检查布袋安装质量，农民工杨某某在箱体外监护。职工张某某25分钟左右检查完布袋后，从下人孔爬出了3#箱体。
此期间内，农民工张某某、王某从18.43米平台下到8.33米平台下人孔处，四人在下人孔平台处相遇。职工张某某对农民工张某某说：“我刚去检查了一遍，你再进去看看”。大约9时35分左右农民工张某某在未佩戴煤气报警器的前提下，独自拿着手电从下人孔进入到箱体内，开始了对布袋安装质量进行再确认，王某在下人孔外监护。职工张某某和农民工杨某某两人分别站在人孔东西两侧约3米的位置。
此刻，农民工张某某边走边用手电向上照着检查布袋。当转过身来面朝人孔往回检查时，突然倒地。农民工王某误认为张某某被绊倒，赶紧从人孔进入到箱体内，抱着张某某向出口方向走去。当走了一步后，感觉身体不适，前倾摔倒。农民工王某意识到有煤气，屏住呼吸，顺势用手扒住下人孔边缘爬了出来，摔倒在地下人孔平台上。职工张某某见此情形，在未采取任何防护措施的情况下，急忙跨过王某从人孔进入救人。杨某某抱着王某向东挪了一米左右让开了人孔位置。这时，杨某某听到箱体内职工张某某喊了一声，杨某某跑到人孔查看，只见职工张某某和农民工张某某都瘫倒在人孔下边缘处。杨某某赶紧抓住职工张某某的衣领往外拽，没拽动。同时也感到身体不适，随即跑下平台去喊人。同时用手机通知了炼铁装卸队副队长陈某某。陈某某随后电话通知了炼铁装卸队队长孙某。
当农民工杨某某下到地面碰到了炼铁厂炉前除尘组长龚某某，龚某某得知情况后电话通知了第二炼铁车间值班室组长李某。9时59分报厂调后，拨打了120急救中心。
龚某某、杨某某和接到孙某电话后赶来的第二炼铁车间除尘组组长酆某三人迅速组织救援，将职工张某某和农名工张某某冲下人孔处拽出，并对二人实施了人工呼吸，吸氧、胸外挤压经抢救。
约10时20分左右，120急救人员赶到，将中毒人员送往医院急救，农民工王某脱离危险，职工张某某和农民工张某某经抢救无效而死亡。
事故原因及性质：
1这是一起典型的设备管理责任事故而诱发的人身伤亡事故。
2当人员进入除尘箱体内作业时，各级管理人员没有对其相连的插板阀引起足够的重视，没有及时组织人员对插板阀封闭状态进行严格的检测和密闭处理，导致泄露的插板阀一段的荒煤气不断地涌入3#除尘箱体，致使箱体内的煤气浓度逐步升高。
3箱体内没有必要的排送风设备、设施，导致除尘箱体空气流动差，荒煤气不能及时排出，使受限空间危险因素增加。
4该炼铁厂设备管理存有严重漏洞。在检修前，没有及时组织专业人员对插板阀进行隐患排查和处理，导致箱体内时刻有煤气的隐患，是导致事故发生的主要原因
5职工张某某在厂煤防工未到的情况下，擅自做主携带一个煤气报警器进入箱体作业是导致事故的重要原因。
6作业过程中，犯了经验主义错误，头一次职工张某某带报警器进入没有问题，第二次农民工张某某进入没有考虑前面不发生的事故，后面就一定没有隐患的后果，导致职工张某某指挥农民工张某某在未携带煤气报警器的情况下，进入3#箱体内作业是导致事故的又一重要原因、
7缺乏必要的救护知识和技巧，盲目施救，是导致群死的主要原因。
8现场没有专业监护人员和必要的防护设施是导致事故的次要原因。
9对农民工的安全培训教育不到位，导致农民工缺乏安全意识薄弱是发生事故的又一原因。
10该厂对职工的安全教育不到位，职工的安全意识和方法意识不强，安全文化素质欠缺是导致事故的间接原因。
事故的防范措施：
1要认真贯彻执行《工业企业煤气安全规程》等有关规定，在煤气设施检修作业时制定文字性方案，采取可靠的隔断措施。
2根据国家有关规范，结合该炼铁厂特点制定、完善相关专业管理制度，要加强职工的岗前安全教育和安全技能的培训，提高操作人员的安全意识和应急处置能力，确保职工熟悉煤气安全生产规章制度和安全检修作业规程。要特别注意对用工人员或农民工的作业前的强化培训。
3建立企业突发事件预案，完善报警系统和防护、救护设施，实现有效监控和远程监控体系，提高煤气区域本质化安全水平。
4完善本厂和外来作业人员的安全作业管理制度，确保职工和外雇工间的安全提示、提醒作用。
5进入受限空间内作业前，必须首先对氧气及有害气体进行检测，连续作业时要佩戴氧气检测器和有毒气体监测器，必须办理《受限空间安全作业证》，履行审批手续，作业现场必须采取通风、监测、监护和急救等措施。
案例警示：
1现场安全管理缺失，没有专业人员和作业管理人员。
2职工没有足够的安全意识和责任心。
3缺乏基本的危险有害因素辨识知识和辨识能力。
4人员间缺乏基本的提示和提醒意识。
5缺乏基本的抢救和救护知识和技能。
相关知识链接：
干式除尘器：将从烟气中除下来的灰以干态排出的除尘器。
煤气报警器：煤气的主要成分是CO、氢和烷烃、烯烃、芳烃等。不同城市的煤气，CO、氢的含量可能相差比较大。煤气有毒是因为其中的CO、芳烃等能与人体中的血红蛋白结合，造成缺氧，使人昏迷不醒甚至死亡，在低浓度下也能使人头晕、恶心及虚脱。因为CO气体有毒，所以通常所说的煤气报警器就是通过检测泄漏的CO气体浓度来作为报警判断的。（王春芳） 谢谢老师的支持
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