【职业中毒】甲醇中毒

张硕御月

甲醇中毒
疾病详情

甲醇对人体的毒作用是由甲醇本身及其代谢产物甲醛和甲酸引起的，主要特征是以中枢神经系统损伤、眼部损伤及代谢性酸中毒为主，一般于口服后8-36小时发病，表现为头痛、头晕、乏力、步态不稳、嗜睡等。重者有意识朦胧、瞻妄、癫痫样抽搐、昏迷、死亡等。造成中毒的原因多是饮用了含有甲醇的工业酒精或用其勾兑成的“散装白酒”。吸入中毒者应脱离现场，吸氧，应用强心及呼吸兴奋剂。口服中毒者以3%碳酸氢钠小船洗胃，静滴2%-5%碳酸氢钠液纠正酸中毒。眼底病变试用甘露醇及地塞米松静滴。严重中毒可用腹膜透析或人工肾。
预防：严格遵守操作规程；加强保管，防止误服或将甲醇用于酒类饮料；定期进行卫生安全监测。
                 
症状体征
急性中毒引起以中枢神经系统、眼郜损害及代谢性酸中毒为主的全身性疾病。急性中毒主耍见于大量吸人甲醇蒸气或误作乙醇饮入所致。急性中毒可并发急性胰腺炎、心律失常、转氨酶升高和肾功能减退等。 　　一、潜伏期：8～36小时，亦有短至几十分钟，长至4天后发病者。同时摄入乙醇，可使潜伏期延长。 　二、症状：中毒早期呈酒醉状态，出现头昏、头痛、乏力、视力模糊和失眠。严重时谵妄、意讽模糊、昏迷等，并可出现脑水肿、甚至死亡。双眼可有疼痛、复视，甚至失明。 　　三、辅助检查：眼底检查视网膜充血、出血、视神经乳头苍白及视神经萎缩等。血液中甲醇、甲酸增高，个别有肝、肾损害。二氧化碳结合力降低，血气分析可见pH降低、SB减少及BE负值增加等。慢性中毒慢性中毒可出现视力减退、视野缺损、视神经萎缩，以及神经衰弱综合征和自主神经功能紊乱等。血液甲醇和甲酸测定町帮助明确诊断和指导治疗。诊断参见国家标准GBZ53_2002。甲酸的眼毒性甲酸特异性损害视乳头和视神经，导致视乳头水肿、视神经髓鞘破坏和视神经损害。临床表现为畏光、重影、视野缺损，眼底检查为充血、视乳头水肿等。

诊断检查
甲醇中毒主要见于大量吸入甲醇蒸气或误作乙醇饮入所致。潜伏期8～36h。中毒早期呈酒醉状态，出现头昏、头痛、乏力、视力模糊和失眠。严重时谵妄、意识模糊、昏迷等，甚至死亡。双眼可有疼痛、复视，甚至失明。眼底检查视网膜充血、出血、视神经乳头苍白及视神经萎缩等。血液中甲醇、甲酸增高，个别有肝、肾损害。二氧化碳结合力降低，血气分析可见pH降低、SB减少及BE负值增加等指标的改变。慢性中毒可出现视力减退、视野缺损、视神经萎缩，以及伴有神经衰弱综合征和植物神经功能紊乱等。                 

治疗方案
综述甲醇中毒的治疗包括清除毒物、呼吸循环支持治疗、对症治疗、纠正代谢性酸中毒、特效解毒剂和血液透析治疗，下面主要对后三者进行探讨。代谢性酸中毒的程度决定甲醇中毒的严重性和预后，纠正代谢性酸中毒可减少甲酸/甲酸盐的比例；促进甲酸的排泄(酸中毒时甲酸经肾排泄减少)；减轻甲酸毒性、改善预后。纠正代谢性酸中毒措施包括应用碳酸氢钠和血液透析。 　　1、阻止甲醇继续进入体内采用催吐、洗胃。 　　2、清除已进入体内的甲醇血液透析或腹膜透析可有效地清除甲醇。血透可使甲醇排泄速度提高5～10倍。血透效率较腹膜透析高8倍以上。 　　3、纠正酸中毒可用碳酸氢钠静脉滴注。 　　4、乙醇可抑制甲醇氧化。通常用5％～10％葡萄糖液加入乙醇，配成10％的乙醇溶液，按每小时100～200ml速度滴入,使血液中乙醇浓度维持在21.7～32.6mmol/L(100～150mg/d1)，可连用几天。当血中甲醇浓度低于6.24mmol/L以下。可停止给药。 　　5、叶酸可促进甲酸氧化成CO2和水。用法：50mg静脉注射.每4小时1次。可连用几天。 　　6、甲基吡唑(4MP)可抑制醇脱氢酶，阻止甲醇代谢成甲酸，一般摄入20mg/kg体重后，24小时体内无甲酸形成。乙醇乙醇从1940年乙醇就用于治疗甲醇中毒，是传统解毒剂。乙醇分布容积为0.6-0.7 L/kg，90%-98%在肝脏代谢，与乙醇脱氢酶的亲和力约是甲醇的10倍，通过与甲醇竞争乙醇脱氢酶的位点而抑制甲醇代谢为甲酸。推荐的乙醇用法，血清乙醇有效治疗浓度为1000-1500 mg/L，应1-2 h监测一次。乙醇的副作用有低血糖、静脉炎、中枢神经系统抑制、充血、消化道损害等。甲吡唑甲吡唑从1981年就开始应用于甲醇和乙二醇中毒的治疗，目前国内还没有上市。甲吡唑口服吸收迅速，分布容积为0.6-1.0 L/kg；蛋白结合率低，97%在肝脏代谢，可被透析清除。甲吡唑是乙醇脱氢酶抑制剂，抑制甲醇代谢为甲酸，它与乙醇脱氢酶的亲和力是乙醇的500-1000倍。动物试验和人类研究均表明血清甲吡唑浓度大于0.8 mg/L可持续抑制乙醇脱氢酶活性。Brent等研究表明甲吡唑静脉负荷量为15 mg/kg，随后每12 h给予10mg/kg共4次，之后每12 h静脉注射15 mg/kg产生的血药浓度大于0.8 mg/L。美国最近两个多中心前瞻性研究证实了甲吡唑治疗甲醇中毒是有效的。甲吡唑价格昂贵，但给药方便，与乙醇脱氢酶的亲和力远大于乙醇，药效较持久，不需要监测血药浓度，无中枢神经系统抑制作用，嗜酒者亦不需要调整剂量；副作用少(轻度的恶心、头痛、头晕等)。乙醇与甲吡唑乙醇与甲吡唑的治疗指征：乙醇或甲吡唑治疗甲醇中毒的指证为：(1)血清甲醇浓度>200 mg/L；或(2)明确的近期摄人中毒量甲醇病史且Om-Oc>10 mOsm/kgH2O；或(3)病史或临床高度怀疑甲醇中毒且下面三项中至少符合两项：动脉血pHm-Oc>10 mOsm/kgH2O停用乙醇或甲吡唑指征为甲醇浓度小于200 mg/L且代谢性性酸中毒和渗透压异常已纠正。甲酰四氢叶酸动物实验和人肝细胞体外研究发现甲酰四氢叶酸能促进甲酸代谢为二氧化碳和水，推荐用法为每4 h静脉注射50 mg，共5次，之后每天注射50 mg，直到甲醇和甲酸已被清除。血液透析是治疗甲醇中毒的重要方法，能有效清除甲醇和甲酸(两者相对分子质量小、易溶于水、不与蛋白质结合、透析易清除)、纠正代谢性酸中毒和电解质紊乱。Ramon和Rafael对7例甲醇中毒患者应用甲吡唑和血液透析(透析器为聚砜膜，面积为1.8 m2，血流量为250 ml/min)治疗，甲醇的平均透析清除率为222 ml/min，甲酸为225 ml/min。血液透析具备下列情况之一就需要进行血液透析治疗：(1)严重代谢性酸中毒(pH为7.25-7.30)； (2)出现视力、眼血液透析底、精神异常；(3)积极支持治疗病情仍然继续恶化者；(4)。肾功能衰竭； (5)常规治疗不能纠正的电解质紊乱；(6)血清甲醇浓度大于500 mg/L。甲醇中毒的预后尤其是永久性视力损害或死亡与酸中毒的严重程度及甲酸浓度有关，而不是血清甲醇浓度。由于乙醇副作用多、监测复杂，故在乙醇为解毒剂时仅血清甲醇浓度大于500 mg/L可作为透析指征；但在甲吡唑为解毒剂时仅血清甲醇浓度。

保健小贴士
1、甲醇中毒立即移离现场，脱去污染的衣服。口吸取中毒患者，视病情采用催吐或洗胃。急救护理　　2、重度中毒患者或血液甲醇浓度>15.6mmol/L或甲酸浓度>4.34mmol/L者应及早采用血液或腹膜透析，以清除已吸收的甲醇及其代谢产物。 　　3、纠正酸中毒：根据血气分析或二氧化碳结合力测定及临床表现，及早给予碳酸氢钠溶液。 　　4、使用解毒剂：国外已普遍应用乙醇治疗口服甲醇中毒。乙醇可口服或将其混溶于5%葡萄糖注射液中，配成10%浓度静脉滴注。在应用乙醇过程中，要经常测定血液中乙醇浓度，以调整乙醇剂量和进入速度，使血液中乙醇浓度维持在21.7~32.6mmol/L(1000~1500mg/L)。叶酸类和4-甲基吡唑（4-MP）在实验研究中证实有效，尚未用于临床。有人建议成人甲醇中毒可静脉注射叶酸50mg/次，每4h一次，连用几天。一般摄入4-MP20mg/kg后，可阻止甲醇代谢成甲酸。 　　5、支持和对症治疗：包括：①保持呼吸道通畅，危重病人床旁应置有呼吸机，以备突发呼吸骤停时用；②积极防治脑水肿；③有意识模糊，蒙胧状态或嗜睡等轻度意识障碍者可给予纳咯酮；④有癫痫样发作者可用苯妥英钠；⑤纠正水与电解质平衡失调；⑥适当增加营养，补充多种维生素；⑦用纱布或眼罩遮盖双眼，避免光线直接刺激。中国职业病网