健康，远不止是对抗疾病——读《健康经济学》有感

羊君

来源： 中国石化报  作者: 刘英团

    目前，新冠肺炎疫情正在扩大，波及全球多个国家与地区。这不仅仅是健康危机，持续的健康危机也有可能变成经济危机。

    世卫组织总干事谭德塞表示，此次疫情具有大流行的可能性，涟漪效应显而易见，已经变得非常真实。“更让我们担心的是（疫情）对经济的损害。”意大利威尼斯负责经济发展的市议员文图里尼说。联合国贸易和发展会议专家柯居尔·莱特警告称，我们认为全球经济增长今年可能会趋缓到2%以下，这恐怕会造成大约1万亿美元损失，在最坏情况下，损失会高达2万亿美元。

    “健康具有不确定性和外部性。”斯坦福大学医学教授、美国国家经济局研究员杰伊·巴塔查里亚领衔所著的《健康经济学》开篇点题，“在这个世界上，几乎每个人都有很好的理由关注健康经济学。”

    健康与年龄、经济社会地位的关系

    在经济学中，健康被定义为一种物品：一种使用市场投入和个人时间而生产出来的物品。由于生命无价，临床上“不惜一切代价，尽力抢救”似乎成为规矩。也有不少怕背上“不重亲情”骂名的家属宁可用呼吸机等给病重的亲人延续生命，也不愿意放弃“无谓”的治疗，但这并不意味着人们对医疗服务价格真的不敏感。

    兰德医疗保险实验和俄亥俄州医疗救助实验一致表明，在做医疗服务数量决策时，人们会考虑价格因素，即使病情严重，如果医疗服务是免费的，人们会需求大量医疗服务，尽管有些医疗服务对于促进他们的健康没有显著作用。反之，有些病人的反应是减少需求量，“高医疗服务价格对于诸如穷人和慢性病人，可能产生致命结果”。

    根据健康经济学理论，不同的社会阶层对疾病的态度和对待生活的要求有着差别。通过实证分析，作者得出结论：经济效率与社会公平之间的权衡，构成了卫生政策争论的核心。

    经济的发展必定离不开人与物，然而其人与物的体现即为环境形成的一个要因。我们能且仅能在一定程度上选择自己的健康状态，在书中，作者运用格罗斯曼模型解释人们对健康和医疗服务的需求。作为消费品，健康使人的感觉更好；作为一种投资品，健康能增加人们的工作时日，增加人们的收入，故而强健体魄是众人所望，“健康的内在价值是生产——个人健康所需要的投入”。

    一方面，年龄的增长使得健康折旧率增加，人们只能通过增加医疗服务支出来弥补健康存量折旧加速对身体或寿命的减损，这就是现实生活中我们看到的老年人医疗需求高的原因之一。另一方面，医疗服务需求还随着人们的薪酬待遇和社会职务而增加，工资和职务越高，增加健康的价值越大。

    通过格罗斯曼模型，作者简洁地阐释了健康与年龄之间的关系、健康与社会经济地位之间的关系，有利于人们做出更优的权衡。

    保险计划须考虑和处理道德风险问题

    人们在教育、种族、职位、收入、出生体重等因素上不同，其健康状况也会有所差异。该书从有效率生产者假说、节俭表型假说、直接收入假说、非平稳负担假说等角度探讨了财富或教育对健康的影响，并从相反的方向（生产时间假说）论证了健康对社会经济地位的影响。福克斯假说认为，时间贴现或耐心这种第三个因素决定了人的健康和财富水平。

    每种理论都有一些证据支撑，至少都解释了社会经济地位与健康差异之间关系的某个部分。作者认为，这只是解释的侧面不同，基本结果已经普遍得到认可：与教育水平较低的人相比，教育水平较高的人在健康生产上更有效率，即使他们有相同的资源。作者强调，健康与社会经济地位之间的关系是双向的；生命早期的健康事件对人的一生都有重要影响；医疗服务可及性平等化，并不能消除健康差异。他建议，政策制定者在试图减少健康差异时，必须面对这些事实。由于健康差异的原因繁杂，政策制定者在制定降低健康差异的政策时，必须考虑可能出现的负面后果。

    健康经济学是应用经济学领域的一个较年轻的分支。书中作者把医疗保障视为一种经济行为。在市场机制下医疗价格如一只看不见的手在调节着整个医疗市场的供给和需求。对于需求变化，医生供给不能做出快速反应，一是因为新供给者进入任何特定专业领域时都面对着很多障碍，如新医生的训练过程漫长而艰巨，二是医生职业高度专业化，当某个专业领域的医生短缺时，其他专业领域的医生很难转行补充。

    作者认为，进入障碍导致医生数量很难大幅度增加。医疗资源的稀缺，意味着必须合理并有效地配置和利用稀缺的健康经济资源。经济学的基本问题——如何配置稀缺资源以最好地满足人们的需要——也就成了健康经济学的基本问题。在市场机制的作用下，医疗服务供给必须面向社会多层次的健康服务需求，而医疗资源分配自应适应健康服务供求关系的变化。

    医疗技术的进步及由此导致的成本上涨与医疗费用爆炸式增长之间的矛盾，正成为人类之痛。有数据显示，美国人的健康费用每年上涨，欧洲一些国家更是出现了社会保障程度过高带来的一系列“福利危机”。如在美国，有医疗保险的病人每次去医院看病时，只需缴纳一笔很少的既定数额；在英国，医疗费用完完全全由国民健康服务系统补偿。故而，参与保险的患者没有激励去搜寻和比较哪个供给者的价格低。如果绝大多数医疗费用由保险机构负担，那么不管贵还是不贵，医院在病人眼里都是无差别的。

    作者认为，这是对参保患者激励的扭曲，这种道德风险一次又一次地在医疗服务市场出现。“如果我们不做一些艰难的抉择，不断涌现的新药就会淹没整个医疗体系。到那时候，我们将无法承担所有这些新药的成本”（【美】诺贝特·施瓦茨《最艰难的抉择》）。故而，任何国家的任何保险计划，无论私人保险还是公共保险，都必须考虑和处理道德风险问题。

    医疗保险市场是一个典型的柠檬市场

    柠檬市场中的逆向选择问题是著名经济学家阿科尔洛夫提出并加以研究的。他认为，医疗保险市场就是一个典型的柠檬市场，必然出现逆向选择——信息不对称，必然导致医疗保险市场出现逆向选择而使得竞争无效率。通过成本效果分析，虽然传统的医疗保险理论和实证研究均表明医疗保险市场中逆向选择问题的存在，但最新的研究结果却表明医疗保险市场也可能存在正向选择。在不对称信息面前，现实中的保险市场也并没有像理论预测的那么脆弱。

    书中，作者起笔于医疗服务需求与健康需求，继而论述了医疗服务供给、卫生创新经济学与卫生政策，挂笔于公共卫生经济学与行为经济学，基本涵盖了健康经济学的主要问题，并反映了社会必须面对的一些最棘手的问题，如怎样平衡新药、新技术的成本和收益，正如我们已经看到的，它不可能解决全部问题，却必须砥砺前行。

    人口老龄化是个世界范围内的趋势，西方国家医疗和社会保障系统的筹资模式，基本上是年轻人口对老年人口（退养人员）的大量货币转移。这意味着，在未来几十年，不仅公共医疗服务系统的福利性质趋减，人民税负（或负担）也必然增长，如延迟退休（一是延长退休年龄，二是改变退休年龄，即“不规定退休年龄，而是让劳动者活到老干到老，直到干不动为止”）、参保者自付费用比例提高，以及一些公益性医疗健康领域的产品或服务转由私人或营利性机构提供。即使人民“强烈政治抵制”，美国2010年医疗服务改革方案已大幅度降低了政府对医疗保险的注资，德国政府资金在医疗总支出中的比重也从20世纪90年代中期的80%降低为21世纪初期的75%。

    正如杰伊·巴塔查里亚教授所言，人们在医疗服务之外还有其他商品和服务的需求，故而他提出三种应对老龄化的策略：一是重新思考预防服务，通过生活方式的干预，预防诸如糖尿病、高血压、冠心病等慢性病来促进人口健康，减轻人民的自负费压力；二是重塑临终关怀，通过促进临终关怀和安宁护理的制度化建设，减少临终阶段不必要的医疗服务，缓解相关养老、医保负担；三是鼓励多生育，挖掘人口红利，缓解人口老龄化与养老金缺口的压力。

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屈联西

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