崩溃关于即将来临的失控时代的生存法则6

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第二部分
征服复杂性
第4章
走出危险区
“《爱乐之城》！”（La La Land）
Ⅰ
浮华。迷人之美。复杂。困惑。
这是第89届奥斯卡金像奖颁奖仪式的最后阶段，演员沃伦·比蒂（Warren  Beatty）和
费·唐娜薇（Faye Dunaway）即将颁发当晚的最后一座奥斯卡金像。比蒂打开了红色的信
封，取出一张卡片看了看。他使劲眨了几下眼睛。眉毛一扬，又在信封里找了找，但里面
是空的。他又看了一眼手中的卡片。
“这次的最佳影片……”他对着摄像机镜头整整凝视了三秒钟，又一次把手放进了信封
，“……奥斯卡金像奖……”他看了看唐娜薇，后者笑着责骂他：“简直受不了你！”
她觉得他在搞怪，是在吊观众的胃口。但他没有。他又瞥了那张卡片一眼，眨了眨眼
睛，然后让她看卡片，好像在说，你自己看吧。唐娜薇看了看卡片，她叫了起来：“《爱
乐之城》！”观众爆发出喝彩声。《爱乐之城》的全体演员鱼贯登上舞台，制片人乔丹·霍
洛维茨（Jordan  Horowitz）开始讲话：“谢谢你们，谢谢你们全体。谢谢你们前来参加颁
奖仪式。谢谢你们……”
在这一刻，全世界只有两个人知道出了错，他们是布莱恩·卡利南（Brian Cullinan）
和玛莎·路兹（Martha Ruiz），他们是普华永道会计师事务所（PricewaterhouseCoopers，
简称PwC）的合伙人。就在奥斯卡颁奖仪式前的那一周，他们统计了选票，并把每一个奖
项的获胜者卡片放进了信封。卡利南和路兹在仪式开始时来到后台，一个站在舞台右边，
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另一个站在舞台左边。他们拎着完全一样的皮革公文包，上面有PwC三个字母和闪光的奥
斯卡标志。每一个公文包里都有24个信封，与每个分类的奖项一一对应。
仪式前几周，卡利南和路兹在一篇博客帖子上描述了整个设置 ：
如果选票发生了意外，备用计划是什么？
小心驶得万年船！我们备有两套结果信封，每一套都放在自己的公文包里，
我们俩一人一个。颁奖仪式那天上午，我们分别前往现场，以备洛杉矶千变万化
的交通状况！仪式进行过程中，我们会一直站在后台，把信封交给主持人。
我们也记得每个分项的每一个获奖者。获奖者的名字没有录入计算机或者用
手写下，这样可以避免纸片偶尔丢失或者违反安保的现象发生。
在仪式过程中，这两位会计师把信封递给主持人。卡利南是这样描述的：“我们必须
确保把手伸进公文包时，拿到的是正确的信封……这不是火箭科学 ，但世事难料，你必
须全神贯注。”
在搞砸了的最佳影片奖公布之前几分钟，路兹把最佳女演员奖的信封给了莱昂纳多·
迪卡普里奥（Leonardo DiCaprio），他宣布艾玛·斯通（Emma Stone）因她在《爱乐之城
》中的演出赢得了这一奖项。
接着，卡利南有点走神。他在推特上发了一张艾玛·斯通的后台照片，并在大约同时
把他公文包中的下一个信封递给了比蒂。但这并不是最佳影片的信封。这是放在他公文包
里的最佳女演员奖备件，是路兹已经给了迪卡普里奥的那个信封的孪生兄弟。信封里的卡
片看上去和下面的草图差不多：
直到比蒂在舞台上打开信封，他才意识到有什么不对，而他不知道该怎么办。他把卡
片给唐娜薇看，想要她帮助解惑，但她看到的只有《爱乐之城》几个字，于是脱口说出了
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影片名。
就在《爱乐之城》的制片人发表讲话时，一位戴着耳麦的舞台经理在人群中匆忙走过
。然后那两位会计师走上了舞台。人们来回传递着一沓红色的信封。在发表了两分半钟的
讲话之后，《爱乐之城》的制片人乔丹·霍洛维茨重新拿起了麦克风：“对不起诸位，很抱
歉，出了个错误。《月光男孩》（Moonlight）的同仁们，你们获得了最佳影片奖……我
不是在开玩笑。”他把正确的卡片对准了摄像镜头：
“《月光男孩》，最佳影片。”
在颁奖仪式后举行的豪华宴会上，一位记者找到了电影艺术与科学学院的院长谢丽尔
·布恩·艾萨克斯（Cheryl Boone Isaacs），她正坐在白色的沙发上，死盯着自己的手机。他
问她，在那灾难性的一刻，是什么划过了她的心头。“恐怖。”她回答。
我只是在想：什么？什么？我抬头张望，看见了普华永道的人走上了舞台，
而我就像，哦，不，天哪，这是——这是怎么回事？怎么，怎么，怎么回事？这
怎么可能……？然后我只是在想，哦，上帝，怎么会发生这种事？怎么会发生这
种事。
尽管这让电影艺术与科学学院和普华永道都非常难堪，但幸好这次事故没有上网。在
天下万事万物中，这只不过是很小的一次系统失误。但它仍然可以告诉我们一件重要的事
情。
正如卡利南在出事之前说的那样，把卡片交给名人并不是什么火箭科学。但这件事仍
具有挑战性。直到宣布的那一刻，获奖者是谁是个秘密，这一点增加了戏剧性，以及复杂
性。而高出镜率的观众和电视直播，更是让整个事件紧密耦合。
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这个系统有三大弱点。第一，信封上的分类名称很难辨别。 它们用隐隐约约的金色
字体印在红色纸上，这让人很难注意到卡利南递给比蒂的信封是最佳女演员奖，还是最佳
影片奖。而且，卡片上的奖项分类写在最下方，字体极小。获奖者（艾玛·斯通）和影片
（《爱乐之城》）则用的是大号字体。当比蒂让唐娜薇看卡片时，她一瞥之下便看到了印
刷得非常鲜艳的“爱乐之城”几个字。
第二，会计师的工作也很艰难。这是一个乱糟糟的舞台，就像卡利南颇有先见之明地
指出：“你必须集中精力。”有些主持人是从路兹那里拿到信封的，还有些是从卡利南那里
拿到的。而且有很多让人精力分散的东西，比如卡利南在推特上发了名人照片，这种诱惑
只是其中之一。
但说到最有趣的弱点，则非PwC的双公文包系统莫属。你可以看到其中的逻辑：每种
信封准备两套，这可以让PwC不至于遭受某些可预见的失败，比如其中一位会计师丢失了
公文包，或者哪个会计师因交通堵塞来不了。多加一套的本意是增加安全性，但它也增加
了复杂性。所有额外的信封创造了系统内预想不到的相互作用。人们需要注意更多的事及
其动向，更多的运行部件，以及更多让人分心的东西，因为有更多的方式，会让失败悄悄
地潜入。
查尔斯·培洛写道：“在紧密耦合的复杂体系中，安全系统是造成灾难性失败的最大根
源，没有之一。” 他说的是核电站、化工精炼厂和飞机。但他的话也可以用来分析奥斯
卡颁奖仪式。如果没有额外的信封，这次的奥斯卡颁奖笑话就不会发生。
尽管培洛做出了警告，安全措施显然有其诱惑力。它们能防止一些可预见的失误，所
以人们往往倾向于尽可能多地使用这些措施。但安全措施本身变成了系统的一个部分，就
会增加复杂性。当复杂性增加时，我们便更容易因为始料未及的原因遭遇失败。
冗余与繁杂并不是安全措施造成适得其反的结果的唯一因素。有研究调查了5处特护
病房中病床旁边的警报系统，结果表明，这些系统仅在一个月内就发出了250万次警报，
其中差不多40万次带有某种声响。 也就是说，每秒钟大约就有一次警报，每8分钟会有
一次某种形式的哔哔声。差不多90%的警报都是误报。这就像一则古老的寓言说的那样：
每8分钟喊一次狼来了，人们很快就不再理你了。更糟糕的是，这些高频警报让人在真的
发生严重事件时，分不清哪些重要，哪些不重要。
这是违反直觉的：安全措施会降低安全 。对此的理解，很少有人能比得过内科医师
、加州大学旧金山分校（UCSF）的鲍勃·瓦赫特医生（Bob  Wachter）。在他题为《数字
医师》（The Digital Doctor）的著作中，瓦赫特描述了巴勃罗·加西亚（Pablo Garcia）的
病例。 加西亚是一位十几岁的少年病人，差一点因为吃了一位护士给他的超量抗生素而
丧命。
2012年，UCSF引进了一套新的计算机系统。它与一个房间大小的未来派医药机器人
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相连。它有机械臂，能够从预先分装好的抽屉里取药包装。医生与护士希望，这种科技能
消除人为错误，提升病人的用药安全。“计算机的命令将让医生的手迹如同唱片专辑上的
划痕一样无关紧要，” 瓦赫特写道，“一个医药机器人能够确保从架子上拿到正确的药
物，保证药剂分量准确地如同珠宝商对待珠宝。而条形码系统会让这个接力奔跑的最后一
棒完美无瑕，因为它会在护士拿错药或走错房间时发出信号。”
这些都是极好的安全措施，而且它们消除了许多普通错误。但它们也大大增加了复杂
性。尽管设计它的本意是消除人为错误，但却让一位青年儿科医生摸不到头脑。她认为自
己填写了160毫克的药丸，但她填的数字是每公斤体重160毫克，于是系统把她的剂量乘以
加西亚的体重（38.6公斤）。最终她预订了38.5颗药丸。
示警系统启动了，计算机警示了药剂过量。但这位医生删去了警示，以为这是又一次
无关紧要的警示，这种情况经常出现。核查药物预订（当然也是电子系统进行）的药剂师
也没有发现这个错误。价值百万美元的医药机器人理所当然地打包好这些药丸。而且，尽
管走进巴勃罗·加西亚病房的护士对这么大的剂量感到疑惑，但另一部安全装置的条形码
系统告诉她，这是正确的房间，里面的病人也正确。她因此打消了疑虑，让那位男孩吃下
了全部38颗半药丸。
警铃、警笛与附加设备会消除一些错误，但它们也助长了复杂性，会引发意料之外的
突然崩溃。然而，在出现大错误之后，我们往往会在应对措施中进一步增加安全措施，即
使这些错误是复杂性引起的。在讨论上述药品用量错误的问题时 ，瓦赫特的一位同事
若有所思地说：“我认为我们需要在这里再加上一道警示。”瓦赫特喊叫了起来：“问题是
，我们的警示已经太多了。再加上一个只会更糟！”
瓦赫特是对的。越来越多的安全措施表面上看起来是一种解决方法，但发挥不了任何
用处。那我们该怎么办呢？怎样才能改进系统？
诊断是成功的第一步。培洛的复杂性-耦合矩阵能够帮助我们认清，在面对令人困惑
的事故或者未曾预料到的错误行径时是不是很脆弱。“这个矩阵告诉你，在你的项目或者
事业中，你可能会在什么地方遭遇不愉快的意外。” 加里·米勒（Gary Miller）说。他是
一位核工程师出身的管理顾问，现在他在公司里差不多成了培洛理论框架的传道者。
米勒举的例子是零售商开拓新商店的计划。“如果制定的计划相当紧凑，没有留下容
忍错误的余地，那就是紧密耦合。如果存货系统过于复杂，让人很难直接监控各种货物，
那就是复杂性。如果二者都具备，你就应该了解，重大失误迟早会发生，因此你需要在开
张之前改变这种状况。”
米勒认为，要点之一是，尽管培洛的矩阵没有告诉我们这个“重大失误”是什么样子，
但它仍然于我们有非常大的帮助。只要明白我们的系统、组织或项目中有一部分是脆弱的
，我们就能弄清楚是否需要降低复杂性和紧密耦合，以及应该在哪些地方多加努力。这有
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点像在乘坐汽车时系上安全带。我们扣紧安全带不是因为能够预见即将发生的事故详情和
我们会遭受怎样的伤害。我们系上安全带，是因为我们知道有可能发生某种无法预见的事
件。我们在精心准备假日大餐时，会为自己留下一定的时间余地，这并不是因为我们知道
具体哪件事情会出差错，而是因为我们明白可能发生意料之外的事情。“你不需要通过预
测来防止事情发生，” 米勒告诉我们，“但你确实需要处理复杂性和耦合，把它们当作
你计划或做事情时的变量。”
培洛的矩阵会告诉我们是不是正在走向危险的领域，而改变事情进程与否取决于我们
自己。我们将在这一章的余下部分探讨如何做。我们将看一看，人们是如何让系统——飞
机、登山探险以及面包店，变得不那么复杂、耦合得不那么紧密。
Ⅱ
“从头到尾，空中客车A330的外观美观大方，看上去简直不可思议。” 荷兰皇家航
空公司（KLM）的飞行员塞吉·琼斯马（Thijs Jongsma）在博文里这样写道，简直就是给
这架飞机的一封情书，“她昂首站立，身材极为修长。停在地面时，她微微前倾，好像随
时随地做好了一飞冲天的准备。巡航时，她的机首略微昂起，所有这些都让她平添了一分
优雅……她是我驾驶过的最美丽的飞机。”
驾驶舱也是大师之作。光滑的流线型设计，屏幕的数量也很节制，符合人体工程学的
布局，各种显示和仪表板灯光具有合理的颜色代码系统。“我有没有提到过保时捷的驾驶
舱中仪器繁杂？”琼斯马写道，“难怪这架飞机的形状、颜色和灯光如此优美。”
还有操作时的轻捷简单。传统的飞行操纵杆位于飞行员身前，是一个舵轮，而A330
则不然，她有一个小巧的控制杆，看上去像电子游戏机上的操纵杆。
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控制杆与飞机计算机相连，只要飞行员发出指令，比如右转15度，松开控制杆，飞机
也可以完美地执行任务。而且控制杆只占很小的空间，不会挡到仪器面板。“因为已经不
再有舵轮，舱内就有空间放桌子了，可以整齐地把它折叠起来放到仪器面板下面。”琼斯
马贴了一张在折叠式餐桌上整齐放置午餐的照片，他在照片下面这样写道：“其他的KLM
飞机都没有能让飞行员工作与吃饭的桌子！”
现在让我们看看波音737的驾驶舱：
这个驾驶舱没有整洁的控制杆，更不要说折叠式餐桌了。每个飞行员的面前都是一个
安装在一个3英尺高的控制柱上的W形大舵轮。飞行员需要朝左或者朝右转动舵轮让飞机
运转。放低机首要向前推动整个舵轮，抬高机首要把舵轮朝自己拉过来。必要时，舵轮要
拉到拉不动为止，因此他们的座位需要在中间分开。与灵巧的空客控制杆相比，这些舵轮
看上去傻大黑粗。
“当我们驾驶波音737飞行时，我们使用身前的这些庞大舵轮，不管哪位飞行员推动其
中一个，两个舵轮都会动作，” 我们在序言中提到的航班机长、事故调查员本·伯曼说
，“两位飞行员的舵轮是连接在一起的，因此如果我把我这边的向左转，副机长那边的那
个也会向左转。如果我把它使劲向后拉，副机长的舵轮也会向后运动，很可能会撞上他的
膝盖或者顶到他肚子上。”
至于整齐摆放饭食的折叠桌，想都别想。“舵轮这么大，你吃午饭时它会妨碍你，”伯
曼说，“它会把东西溅到你的衬衣和领带上！”
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从许多方面来说，空客A330的设计似乎都比波音737好。它具有优雅的人体工程学装
置，而不是粗笨庞大的设计：午饭放在漂亮的折叠桌子上，不会洒到你的衬衣上。但如果
我们仔细观察，会发现波音737守旧笨重的舵轮自有其绝妙之处。
2009年，法国航空公司（Air France）447号航班，一架搭乘了228人的空客A330坠毁
在大西洋中，机上人员无一生还 。5年后，亚洲航空公司（AirAsia）8501号航班，一
架空客A320一头扎进爪哇海，155名乘客与7名机组人员全部丧生。A320装有与A330类似
的飞行操作系统。
在这两次事故中，那些聪明小巧的操纵杆都是出事的一个原因。说到底，这两架飞机
坠毁是因为空气动力失速，即当机首提起的角度过大时，在机翼下流动的空气不够造成的
状况，结果飞机的“升力”不足，无法让飞机保持在空中。 解决失速问题的方法很简单
：压低机首即可！但在这两次事故中，经验相对欠缺的飞行员心慌意乱，把操纵杆向后拉
，结果进一步提起机首。并且在这两次事故中，另一位飞行员都没有发现这个致命的失误
。
“两个操纵杆不会一起动作，而另一位飞行员的侧轮控制器在驾驶舱另一面的黑暗角
落里，因此你真的看不到你的同事在干什么，” 伯曼机长说，“当你的同事操作操纵杆
时，即使你想查看，也得有正确的查看方法。”
在那些装备着老式舵轮的驾驶舱中，舵轮是一起运动的，这种情况就绝不会发生。如
果你的飞行搭档把巨大的舵轮回拉，你不可能注意不到。它实实在在地在你眼前，说不定
会撞上你的肚皮。这样的舵轮降低了复杂性，因为它让发生的情况一目了然。
只要看看你的汽车，你会欣赏动力透明的好处。《星际迷航》（Star Trek）的演员安
东·叶尔钦（Anton Yelchin）死于车祸。当时他正从大切诺基吉普车中走出来，这辆4,500
磅重的汽车从车道上沿坡而下，把他的身体死死地顶在一根柱子上。事故的原因在于这辆
吉普车的换挡杆设计。 如果是普通的换挡杆，你在换挡时可以感觉到、看到换挡杆的
位置。但在这种吉普车中，驾驶员只要向前或者向后推动造型优美的单稳态换挡杆就行了
，然后换挡杆就又回到了中心位置。这种缺乏反馈的操作让很多驾驶员产生了错觉，认为
自己已经把车停好了，但实际上它却处于空挡或者倒退状态。
优雅的设计自然有其好处。它们看上去赏心悦目，玩起来让人爱不释手。但能让人一
眼看上去就能了解其状态的设计也具有惊人的价值。透明的设计让我们避免错误的操作，
而且当你确实做错了时，也比较容易理解。透明降低了复杂性，给我们提供了一条走出危
险区的道路。
这一点对于各种系统都是一样的，并不局限于实物系统。还记得安然的按市值计价法
吗？它让安然的经营状况扑朔迷离。在这种会计制度下，公司犹如进入了一个黑箱。无论
一个黑箱外表看起来多么清丽绝俗、光可鉴人，信任它便可能引起灾祸。
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将一个系统暴露在阳光之下并非永远可行，而且这也不是降低复杂性的唯一方法。考
虑一下攀登珠穆朗玛峰的登山探险。数不清的风险横亘其间，从裂隙到滚落的岩石，以及
雪崩和突然的气候变化。高原病会让视觉模糊，过分暴露于紫外线会导致雪盲。而当暴风
雪突袭时，人们什么都看不见。这座山峰是一个不透明的系统，我们对它完全无能为力。
但还有其他方法降低复杂性。过去，后勤问题曾经困扰过几支珠峰探险队，其中包括
航班延误、边境入关问题、物品供应商的问题，还包括给当地搬运工的金钱发放和登山者
在前往大本营的跋涉中染上的种种呼吸与消化疾病，许多问题甚至在真正攀登开始的几周
之前便已初露端倪，而当时看上去只不过是小事情而已。
但这些小事情造成了延期、让登山队领队感到压抑、让人无法如期完成计划、让登山
者无法适应高海拔地区的环境。而接着，在向顶峰冲击的过程中，这些问题又与其他的麻
烦结合。无法集中精力的领导人，精疲力竭的登山队员，他们漏过了明显的警示信号，犯
了他们通常不至于犯的错误。而如果珠峰地区气候状况突然恶化，在疲病交加的情况下，
已经落后于计划的登山队成功的希望很渺茫。
一旦我们意识到，真正的成功杀手并不是珠峰本身，而是许多小失利的相互作用，我
们就可以看到一种解决方法：尽可能多地扫除后勤问题。最优秀的登山公司就是这样做的
。他们将令人厌烦的后勤问题视为关键的安全焦点。 从雇用可以免除领导人后顾之忧
的后勤人员，到建立设备精良的大本营，他们都倾注大量心血，关注探险中的一些平凡无
奇的方面。就连烹饪也是重大问题。正如一家登山公司在宣传册中所说的那样：“我们注
重食物及其在珠峰和世界各地山峰地区的烹饪，这让我们的团队成员很少受到肠胃问题的
困扰。”
登山队员明白，风险时常来自小问题的复杂相互作用。后勤的改善无法让攀登珠峰完
全安全，但它们会让探险不那么复杂，防止了一连串可能发展为灾难的小规模挫败。
事实证明，有助于攀登珠峰的这些解决方案，也有助于我们管理那些不太重要的日常
事件，如举办一次感恩节聚餐，可能出现的问题也是由能够惹出大麻烦的一系列小问题耦
合造成的。把烹饪、清洁浴室和摆放餐桌搅到一起，会增加压力，分散注意力。急急忙忙
的主人会办傻事，就像我们在第1章中提及的那位《好胃口》杂志的读者一样，用止咳糖
浆而不是香草香精炮制冰激凌。
我们可以把整个事件视为一个系统。在感恩节聚餐这件事中，烹饪本身就相当于冲击
顶峰。这和探险公司一样，我们可以做出努力，在受到事物的小细节干扰之前给予它们关
注。我们也可以确保准备好所需的一切材料：不仅是明面上的那些，还有像盐、橄榄油和
烤箱里用的锡纸这类东西。只要我们把这些平凡的小事视为成功聚餐的关键环节，我们就
能防止感恩节灾难。
在其他系统中，人们已经找到方法消除非必要的铃声和警哨声，以此来降低复杂性。
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回头想想波音的驾驶舱并阅读下面的清单。这份清单中罗列了能够影响一架多发动机
大型喷气式飞机的各种问题。在这些问题中，你认为哪些会在驾驶舱中引发高危警讯？
发动机起火
着陆过程已经开始，但起落架放不下来
迫在眉睫的空气动力失速
发动机停止
看上去都很吓人，对吧？
但在这些状况中，只有一种能让现代波音飞机的驾驶舱中所有的系统发出警告。当空
气动力失速迫在眉睫时，红色的警告灯光亮起，红色的文字警告出现在驾驶舱的屏幕上。
同时，舵轮也会剧烈振动。飞行员能够看到、听到、感觉到示警。
除了失速之外其他状况都不会同时激发所有这些示警。发动机着火当然是严重事件，
但它或许不会立即影响飞行路径。正因为如此，它会激发红色的示警灯光、红色的文字信
息和警铃声，但不会让舵轮振动。
还有一种更低层次的示警，叫作“忠告”，它会在屏幕上显示琥珀色的文字信息，但仅
此而已，连红色示警灯光也不会亮起。液压系统之一的液面过低属于这种范畴。飞行员需
要知道这种状况，因为他们必须监视液体量，但这种状况不属于紧急情况。如果液体完全
消失，他们会得到更高层次的示警，也就是亮起橙色灯光，出现警示噪音。
这些示警原则很简单：不要让示警系统——或者更确切地说，任何系统——的复杂程
度超过它需要达到的程度，以免人们面对这些示警信号手足无措。去掉不必要的，留下的
按优先次序排好。 这就是示警层次结构。如今的飞机变得越来越复杂，但是过去警示灯
会映照整个驾驶舱，警铃也一直响个不停。有了示警层次结构，大多数航班现在不会出现
任何示警，飞行员也不大会被无足轻重的警告弄得手足无措。
毫不奇怪，其他行业也开始注意到这一点。“我们建立了一个委员会来全面检查我们
的所有示警，一个一个加以筛选，” 鲍勃·瓦赫特写到了他的医院在创建示警层级结构
方面的努力，“这是非常麻烦的工作，可以说是在数码领域里除草。”
当然，有时候复杂性无法降低，我们并不总是能够让事情变得更透明，消除一切小失
误，扫除一切多余的安全措施。但即使是在这些情况下，我们也可以尝试让事情的耦合变
得更松散。
你已经在本章前面读到管理顾问加里·米勒的例子 ，他有一次接了一个项目，要增
加一个小面包连锁店的活力。业主计划开办几家新店，并重新装修已有的店铺，推出可供
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选择的新商品清单。
“这是一家面包店，它和三里岛天差地远，”米勒咯咯地笑着，“但如果你以某种方式
考虑，它们之间的差别也没那么大。”
他认为这个翻新计划太复杂，也耦合得太紧密。新的商品清单太长太复杂，这就意味
着，公司必须依赖一个复杂的供应商网络。“他们与好多新供应商签订了拜占庭式的合同
，”米勒说，“每件货物，从面包、汤、酱料、水果到饮品，都来自不同的地点，很难弄清
如何才能控制所有这一切。甚至新店的设计也非常复杂。”更有甚者，更新计划的时间表
也非常紧凑。店主想在同一时间整顿现有的所有店铺，新的店铺也要同时开张。他们基本
没有留出容忍错误的余地。
米勒想要说服业主降低复杂性，如缩减商品清单、精简供应链、简化新店设计。但业
主不肯松口。他们已经在大部分合同上签了字，而且他们非常喜爱新的供货清单和设计。
米勒随后进行了另外一种尝试。“我说服他们放慢进度，让时间表变得宽松一点，不要在
所有的店铺里同时展开。我很是花了一番功夫，幸好他们最后同意了。”
果不其然，由于这些复杂性，工作计划进展得并不完美。但由于计划中有了松动之处
，公司也就能够处理麻烦。米勒回忆道：“有几周的情况不大妙，但没有出现灾难。”
我们在这一章看到，我们可以有多种简化系统的方法，让它们更透明，增加它们的松
动空间。但这些方法有其局限性。飞行中总会包含复杂性和耦合的元素，医疗、深水钻井
和金融业也同样如此。你或许可以从你的领域和你自己的生活中找出很多原因，解释它们
为什么如此相似。
当然，复杂性和耦合也有它们好的一面。加里·米勒参与工作的面包店能够从更复杂
、更全面的商品供应清单中得到好处，因为这会给顾客更多的选择。如果公司能够优化它
们的供应链，就不致积压过多的存货，还能够节省很多资金，但这也增加了耦合。许多决
定了今天我们如何生活与工作的最有用的科技既复杂又耦合紧密。脱离危险区绝非易事。
好消息是，在这个新世界中，我们可以更明智地应对如何工作、如何思考。尽管我们
无法从根本上改变大多数系统，但我们可以改变我们在这些系统中的活动方式。在以后各
章中，我们将探讨如何面对复杂状况做出更好的决定，如何从示警信号中找到系统中的问
题，以及如何改变我们与其他人一起工作的方式，从而避免系统在危险区中崩溃。
① 本意为幻想之地，形容沉迷于自我世界的状态，也是一部美国电影的名字，即《爱乐之城》。——
译者注
② 这在大范围下也是真实的。例如，增强旅客安全的措施，人们会要求客运航班增加携带的氧气量。
但从我们在引言的探讨可以看出，这一要求也增加了复杂性，而复杂性正是瓦卢杰592号航班失事的
核心因素。
③ 波音工程师做出了巨大努力，以保证示警系统的正确反应，这有时需要更精细入微的方法。例如，
在起飞滑跑初期停止运转的一台发动机需要飞行员将飞机在跑道上停下的迅速反应，因此示警中包
括警示灯、红色的文字示警和模拟声高声警告：“发动机停机。”几秒钟之后，当飞机加速、跑道上已
经没有足够的空间可供停机时，飞机便会自动停止这些示警，只留下文字信息。这样做是为了防止
让飞行员在无法实现的情况下试图停下飞机。而且，在飞机稳定巡航过程中，如果一台发动机停机
，它仅仅点亮橙色灯，发出哔哔示警声以及显示橙色的文字示警。