天安化工有限公司 “ 12·31” 中毒事故

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2019年12月31日19时，天安化工有限公司承包商重庆华为液化空气设备制造有限公司人员在脱硫塔内
维修作业时，发生5名施工人员中毒事故，其中3人经抢救无效死亡。
（一）从天安化工“12·31”事故反思受限空间作业 动火/ /受限空间

脱硫工艺
预冷塔内的煤气经过1 # 阀进入1 # 脱硫
塔内，在塔内与自上而下的脱硫液逆向接
触；煤气从1 # 脱硫塔上段出塔，经微反应
器、2 # 阀、4 # 阀进入2 # 脱硫塔，在塔内继
续与自上而下的脱硫液逆向接触，从而脱
除 煤 气 中 的 硫 化 氢 （ H 2 S ） 、 氰 化 氢
（HCN）。煤气从2 # 脱硫塔的煤气出口，
经捕雾器、5 # 阀进入后续硫铵工段。正常
操作时，3 # 和6 # 阀为关闭状态。
动火/ /受限空间 （一）从天安化工“12·31”事故反思受限空间作业

吸收了H 2 S和HCN的脱硫液汇至脱硫塔底槽，补充催化
剂溶液，用脱硫液泵抽送至位于脱硫再生塔顶部喷射器，
再生塔顶部喷射器同时自吸空气，在催化剂的作用下进行
氧化再生。
为提高脱硫效果，天安化工于2018年6月在1 # 脱硫塔煤
气出口管道上增设了微反应器，在2 # 脱硫塔煤气出口管道
上增设了捕雾器，在1 # 脱硫塔、2 # 脱硫塔顶部增设了VOCs
收集管道，将收集到的VOCs送入VOCs处理设施。
脱硫工艺
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施工内容
由承包商重庆华为液化空气
设备制造有限公司对脱硫塔进行
维修，包括：将1 # 、2 # 脱硫塔内
部陶瓷环清出，清理塔底脱硫液
槽，对1 # 、2 # 脱硫塔内部进行防
腐，塔体内采用整体热喷铝工艺
进行内衬，陶瓷环重新填装等内
容。
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事故直接原因
重庆华为液化空气设备制造有限
公司人员在脱硫塔内维修作业时，未
按规范要求排空2 # 脱硫塔底脱硫槽中
的脱硫液，未办理受限空间作业票，
未配备现场作业监护人，施工期间排
放循环槽及塔内液封脱硫液时，造成
液封失效，憋压在循环槽上部空间的
煤气冲破液封进入塔内。
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天安 化工“ 12·31” 中毒事故暴露出企业层面存在的问题：
1.施工前未编制停工方案、未审核施工方案，导致施工作业环境、安全保障措施不达标。
重庆华为在不熟悉装置的情况下编制了《天安化工化二脱硫塔大修工程施工方案》，该方案
没有针对性的作业安全措施和应急处置方案。
天安化工未组织相关人员对施工方案进行审核；方案中编制人员、检查人员、项目经理签字
栏为空白，无工期时间安排；施工方案内容空泛，既无施工期间对脱硫塔底部脱硫液排空的要求，
也无两座脱硫塔相互隔离及与系统隔离的要求。
交出检修的脱硫塔，对可能危及安全作业的设备、管线没有进行严密地封堵、有效隔绝、清
洗、置换，仅对2 # 脱硫塔进行蒸汽吹扫，提供了5车清洗水、2只盲板及2台送风式长管呼吸器给
重庆华为，未确认是否符合进入受限空间等作业安全要求。
动火/ /受限空间 （一）从天安化工“12·31”事故反思受限空间作业

天安 化工“ 12·31” 中毒事故暴露出企业层面存在的问题：
1.施工前未编制停工方案、未审核施工方案，导致施工作业环境、安全保障措施不达标。
12月14日，2 # 脱硫塔检修实施盲板抽堵作业时，只在2 #
脱硫塔煤气进口与出口管线上堵盲板，而1 # 脱硫塔与2 # 脱硫
塔相连的其他连通管线上，如：
微反应器回管、VOCs处理设施尾气管线、脱硫液排液
管线、脱硫液补液管、脱硫液满流管、放散管等，皆未按
规定加装盲板隔离。
动火/ /受限空间 （一）从天安化工“12·31”事故反思受限空间作业

底阀被
关闭
天安 化工“ 12·31” 中毒事故暴露出企业层面存在的问题：
2.脱硫塔交出检修时未满足施工安全要求，未清空脱硫塔底循环液槽中循环液。
从顶部喷下的脱硫液在与煤气接触过中，会夹带煤气进入底部的脱硫液循环槽中，在槽中煤气从脱硫液中逸
出，汇集中槽的顶部空间。在槽的顶部设置一根放散管，由放散管直接从塔的上部排放。但因放散管腐蚀断裂，
放散管底阀被关闭，造成煤气憋在槽的顶部。
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天安 化工“ 12·31” 中毒事故暴露出企业层面存在的问题：
3.风险分析走过场，未分析出需要办理受限空间作业票证；未辨识出有毒有害气体的危害。
★先作业后开展受限空间风险分析 ：
12月12日开始停运2 # 脱硫塔机泵；12月14日加装盲
板；12月15日开始施工；直至17日才进行受限空间作
业风险分析。
★受限空间作业风险分析内容空泛：
在“票证办理”事项中，只分析了需要办理动火、盲
板抽堵、高处等安全作业票证，未分析出需要办理受
限空间作业票证。
在“危害识别”事项中，只辨识出交叉作业，未辨识
出有毒有害气体的危害。事故发生前没有对塔内气体
进行检测。
动火/ /受限空间 （一）从天安化工“12·31”事故反思受限空间作业

天安 化工“ 12·31” 中毒事故暴露出企业层面存在的问题：
4.未审核承包商资质。天安化工未审核并发现重庆华为不具备施工资质；采用劳务市场临时雇用人员清理检
修脱硫塔，施工人员无相关施工经验及专业知识；教育培训未涉及进入受限空间、中毒窒息等风险及救援措
施的教育培训。
对劳务市场招聘的施工人员培训照片
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天安 化工“ 12·31” 中毒事故暴露出企业层面存在的问题：
5.作业监管失控。事故发生前未办理受限空间作业票、未对塔内气体进行检测、未安排监护人员对塔内作
业进行监护。
对进塔前气体检测开展培训照片
企业操作规程中对气体检测的规定
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天安 化工“ 12·31” 中毒事故暴露出企业层面存在的问题：
6.重庆华为组织无序，救援不力，导致事故扩大。承包商负责人在发现下段工人中毒以及将其2人送往医院救
治过程中，未及时通知上段施工人员撤离，也未通知天安化工及时救援，导致事故扩大。
上段救援情况：19时17分，上段1名接料工在塔外开始清理白班时堆放在上段作业平台的物料，3人进入
塔内上段作业。20时8分，接料工清理完物料后发现上段塔内人员一直没有出料，从人孔伸头入塔察看，发现
3人晕倒在操作面，同时闻到浓烈气味，当即下塔通知其他工人准备施救。
20时16分，施救人佩戴天安化工现场配置的主动式送风呼吸器（共2台）和安全绳从上段人孔入塔施救，
尔后发现呼吸器漏气，感觉身体不适，撤出到上段作业平台。20时21分，车间2人同时到达事故现场。1人佩
戴另一台主动式送风呼吸器和安全绳从上段人孔入塔施救，将绳绑在昏迷人员身上，由塔外人员从人孔拖拽
上去，由于施救过程中绳索脱开救援失败。20时38分，龙固镇消防中队和公安110同时到达，消防救援人员研
判救援方案后开展救援；至22时20分，沛县消防救援大队赶至增援，才依次救出3名昏迷人员。
动火/ /受限空间 （一）从天安化工“12·31”事故反思受限空间作业

天安 化工“ 12·31” 中毒事故暴露出问题总结：
放散管腐蚀断裂底阀被关闭
煤气憋在脱硫液循环槽顶部
检修作业前未排净脱硫液
排脱硫液时破液封煤气进入塔内
受限空间作业未进行气体检测/无监护人
救援不及时