山东济南天和惠世制药有限公司“4 4• • 15

qiufeng0299

2019年4月15日，齐鲁天和惠世制药有限公司四车间地下室，在冷媒系统管道改造过程
中，发生重大着火中毒事故，造成 10人 遇难、12人受伤、直接经济损失1867万元。
事故的直接原因是：天和公司四车间地下室管道改造作业过程中，违规进行动火和进入
受限空间作业，电焊或切割产生的焊渣或火花引燃现场堆放的冷媒增效剂，瞬间产生爆燃，
放出大量氮氧化物、一氧化碳等有毒气体，造成有关人员伤亡。
山东济南天和惠世制药有限公司“4 4• • 15 ”事故


四车间地下一层LMZ冷媒增效剂存
放位置燃烧痕迹
残余电线位于增效剂存放位置上方，
用过的焊条位于存放位置的东北角
山东济南天和惠世制药有限公司“4 4• • 15 ”事故


• 风险辨识及管控措施不到位。
• 对特殊作业安全管理不到位。
• 对改造项目管理不规范。
• 对外包施工队伍管理不到位。
• 应急处置能力不足。
• 未深刻汲取以往事故教训，事故防范和整改措施落实不到位。
• 非法生产、销售危险化学品，缺少“一书一签”，安全生产信息不全。
山东济南天和惠世制药有限公司“4 4• • 15 ” 事故暴露出企业层面存在的问题：
返回


（四）从天和惠世制药“4·15”事故反思安全生产信息缺失
2018年7月12日晚18时42分33秒，位于四
川省江安县工业园区的宜宾恒达科技有限
公司发生爆炸着火事故，共造成19人死
亡、12人受伤，爆炸还造成二、三车间起
火燃烧，过火面积1800m 2 ，一车间、库
房、烘干房、分析室、办公楼等建筑受到
不同程度破坏。


（四）从天和惠世制药“4·15”事故反思安全生产信息缺失


（四）从天和惠世制药“4·15”事故反思安全生产信息缺失
宜宾恒达科技有限公司“ 7·12 ”重大爆炸事故
宜宾恒达公司在生产咪草烟的过程中，操作人员将无包装标识的氯酸钠当作2-氨基-2,3-二甲
基丁酰胺（以下简称丁酰胺），补充投入到2R301釜中进行脱水操作。在搅拌状态下，丁酰胺-氯
酸钠混合物形成具有迅速爆燃能力的爆炸体系，开启蒸汽加热后，丁酰胺-氯酸钠混合物的摩擦
及撞击感度随着釜内温度升高而升高，在物料之间、物料与釜内附件和内壁相互撞击、摩擦下，
引起釜内的丁酰胺-氯酸钠混合物发生化学爆炸，爆炸导致釜体解体。
随釜体解体过程冲出的高温甲苯蒸气，迅速与外部空气形成爆炸性混合物并产生二次爆炸，
同时引起车间现场存放的氯酸钠、甲苯与甲醇等物料殉爆殉燃和二车间、三车间着火燃烧，进一
步扩大了事故后果，造成重大人员伤亡和财产损失。


（四）从天和惠世制药“4·15”事故反思安全生产信息缺失


（1）生产工艺未经正规设计。
（2）基本未安装安全设施。
（3）安全管理极其混乱。
（4）安全管理人员、操作人员素质能力无法满足安全要求。