河北克尔化工“2.28”爆炸事故

qiufeng0299

2012年2月28日上午9时左右，河北省石家庄市的河北克尔化工有限责任
公司生产硝酸胍的一车间发生重大爆炸事故，造成29人死亡、46人受伤。事
故核算爆炸威力相当于6.05吨TNT当量。（事故动漫）
企业主要生产农药、医药中间体，主要产品：硝酸胍、硝基胍、咪唑烷
、N-甲基硝基胍、双氯西林酰氯等。硝酸胍是以双氰胺和硝酸铵按1：2配比
混合为原料，在180-205℃下进行缩合反应制得，班长擅自将反应温度提高
到255 ℃。
事故直接原因1号反应釜底部保温放料球阀的伴热导热油软管连接处发生泄漏
着火后，当班人员处置不当，外部火源使反应釜底部温度升高，
局部热量积聚，达到硝酸胍的爆燃点，造成釜内反应产物硝酸
胍和未反应的硝酸铵急剧分解爆炸。1号反应釜爆炸产生的高强
度冲击波以及高温、高速飞行的金属碎片瞬间引爆堆放在1号反
应釜附近的硝酸胍，引发次生爆炸。
事故间接原因企业生产原料、工艺设施随意变更。
★未经安全审查，随意将原料尿素变更为双氰胺；
★随意更改工艺指标，提高导热油温度(将导热油加热器出口温度
设定高限由215℃提高至255℃，使反应釜内物料温度接近了硝酸胍的爆
燃点270℃）。
★未制定改造方案，未经相应的安全设计和论证，增设一台导热油
加热器，改造了放料系统。
《导则》中明确了变更管理的制度、范围、申请、审批、建档的综合管理要求，而各专业的技
术变更由各专业承担，在各专业检查表中以不同形式体现。加强了变更风险分析与管控以及连带变
更的重要性。

序号 排查内容 排查依据
4
企业应对每项变更在实施后可能产生的安全风险
进行全面的分析 ， 制定并落实安全风险管控措施 。
《 关于加强化工过程安全管理的指导意见 》
（ 安监总管三 〔2013 〕88 号 ） 第二十二条
5
变更后企业应对相关规程 、 图纸资料等安全生产
信息进行更新 ， 并对相关人员进行培训 ， 以掌握
变更内容 、 安全生产信息更新情况 、 变更后可能
产生的安全风险及采取的管控措施 。
《 关于加强化工过程安全管理的指导意见 》
（ 安监总管三 〔2013 〕88 号 ） 第二十三 、 二
十四条