重庆能投渝新能源有限公司渝阳煤矿 “2·6”坍塌事故调查报告

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2021年2月6日11时30分，重庆能投渝新能源有限公司渝阳煤矿地面发生一起坍塌事故，造成2人死亡、3人受伤。
按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《重庆市安全生产条例》等法律法规的规定和区政府的委托，区应急局牵头成立了由区公安局、区总工会、重庆煤监局渝南分局、区经信委、区住房城乡建委等单位有关人员组成的重庆能投渝新能源有限公司渝阳煤矿“2·6”坍塌事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请区纪委监委参与，聘请煤矿通风、地质，建筑等方面的专家组成专家组，通过现场勘验，询问相关人员，查阅相关资料和技术分析，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位及其他有关情况
（一）事故发生单位基本情况
重庆能投渝新能源有限公司渝阳煤矿，统一社会信用代码：91500222MA5YQW××××；类型：分公司，营业场所：重庆市綦江区安稳镇杨地湾；负责人：官×福；成立日期：2018年1月25日，营业期限：2018年1月25日至永久；经营范围：煤炭开采*销售*。
该矿取得重庆市规划和自然资源局2019年5月20日核发的《采矿许可证》，证号：C500000200904113001××××；开采矿种：煤，开采方式：地下开采，生产规模：90万吨/年；矿区面积：10.89平方公里；有效期2019年5月22日至2029年2月3日。
该矿取得重庆煤矿安全监察局核发的《安全生产许可证》，编号：（渝）MK安许证字〔2000012〕，有效期：2020年11月9日至2023年11月8日。
该矿属重庆市能源投资集团下属国有煤矿企业之一，位于重庆市松藻矿区中部，紧临渝黔交界处。矿井创建于1971年，设计生产能力45万t/a。2012年5月扩建通过90万t/a验收，2020年生产能力核定为90万t/a。矿井共计10个井筒，有2个回风井筒，分别为合掌坡回风斜井、水井湾回风立井；8个进风井筒，分别为阳地湾人行斜井、阳地湾提升斜井、阳地湾进风斜井、安稳输煤斜井、金鸡岩主斜井、金鸡岩副斜井、金鸡岩进风平硐、水井湾排矸立井。
（二）该矿关闭退出情况
根据《重庆市人民政府关于同意重庆能源投资集团淘汰煤炭落后产能关闭退出煤矿总体实施方案的批复》（渝府﹝2021﹞2号）精神，渝阳煤矿属重庆市淘汰落后产能关闭的矿井，矿井于2021年1月24日全面启动各井筒封闭工作，10个井筒的封闭工作于2月5日全面结束。其中，阳地湾人行斜井于2021年1月27日启动井筒封闭工作，于2月2日完成井筒封闭，斜井内永久密闭墙为混凝土浇筑墙，设计浇筑厚度1.5m，实际浇筑厚度1.8m；外封墙为水泥礅砌筑，厚1m；内外墙之间，采用泥土充填，充填长度20m。
（三）阳地湾人行斜井及上方老旧围墙情况
1.阳地湾人行斜井井口段始建于1968年前后，为素混凝土拱形支护，混凝土标号为C15，拱体厚度为0.3米。
2.阳地湾人行斜井上方围墙，于1991年修建。围墙长21米、宽0.4米、高3.5米，为石料砌成，毛石结构（俗称干打垒）。
二、事故发生经过和应急处置情况
（一）事故发生经过
2021年2月6日7时30分，机电队值班队干黄×兵在排班室组织机电队长张×、副队长帅×峰，技术员张×（小），瓦检员罗×金，钳工班长梅×发、丁×林，电工班长罗×荣，工人喻×文、邹×、胡×国、文×刚、凡×平、李×义、陈×其14人召开班前会，讲明了安全注意事项，安排他们到阳地湾人行斜井井筒封墙至架空人车主机段清理杂物及相关作业；梅×发安排具体工作任务，帅×峰、张×（小）参加排班并强调了安全注意事项。黄×兵于8时30分交班给下一个值班队干李×彬后下班。9时45分，罗×金先到现场检查瓦斯浓度为0%后，工人进入现场，进行撤除配电设备、广告字牌，清理杂物等作业。
约11时30分，距阳地湾人行斜井井筒外封墙15米左右的作业人员听到一声轰响，发现已封闭的井筒外封墙垮落，靠近封墙清收杂物的梅×发、帅×峰、丁×林3名作业人员身体局部被压住，离外封墙较远的喻×文、邹×受伤，现场人员立即向矿调度室汇报，经检查瓦斯并确认安全后迅速组织施救。
（二）应急处置情况
11时31分，调度室接到机电队队干李×彬事故报告后，立即通知松藻救护大队、松藻煤电公司总医院渝阳分院参与救援；同时向矿长等相关领导汇报事故情况，矿领导立即指示矿应急小分队和相关人员赶赴现场施救。
11时33分，现场人员将伤者丁×林救出，一部分人员将其送医院救治，一部分人员继续施救。
11时35分，松藻煤电公司总医院渝阳分院2名医护人员到达现场。
11时40分，松藻救护大队14名救护队员赶到现场施救。11时43分，梅×发、帅×峰被救出，送松藻煤电公司总医院渝阳分院进行抢救。11时50分，经医生检查确认：帅×峰、梅×发2人死亡；丁×林腿部受伤，生命体征平稳，转松藻煤电公司总医院治疗。
16时30分，渝阳煤矿督促喻×文、邹×到松藻煤电公司总医院检查。经检查2人身体被轻微擦伤，留院观察。
接到事故报告后，重庆市应急管理局，綦江区委、区政府领导及相关部门人员立即赶赴现场，指导应急处置，部署事故善后处理、调查工作。
（三）舆情应对情况
事故发生后，有网民在互联网传播该事故为瓦斯爆炸事故，区应急局及时组织相关人员进行初步核查，为老旧围墙坍塌引发事故，并及时发布相关信息。
（四）善后处理情况
2021年2月7日，重庆能投渝新能源有限公司渝阳煤矿与死者家属达成赔偿协议，赔偿款已支付，死者家属情绪稳定，未引发社会不稳定因素。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡情况
此次事故造成2人死亡，3人受伤。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
阳地湾人行斜井上方老旧围墙倒塌，冲击斜井素混凝土拱体，导致拱体断裂，挤压密闭段充填的泥土，导致外封墙上部向外垮塌，造成事故发生。
（二）间接原因
阳地湾人行斜井上方围墙（干打垒）老旧，年久失修。围墙下部堆积大量垃圾，排水不畅，浸泡墙脚。渝阳煤矿对老旧围墙潜在安全风险认知不足。
（三）事故性质
经事故调查组综合分析认定：重庆能投渝新能源有限公司渝阳煤矿“2·6”坍塌事故是一起人行斜井上方老旧围墙坍塌，引发外封墙倒塌的事故。
五、事故防范和整改措施建议
为深刻汲取事故教训，防范事故发生，结合本次事故特点及我区煤矿关闭退出实际，提出以下事故防范和整改措施建议：
（一）重庆能投渝新能源有限公司渝阳煤矿
1.井筒封闭后，要常态化开展地面设施安全风险分析和隐患排查治理。
2.加强井筒密闭墙（盖）及周边安全检查，发现墙体变形或有害气体溢出及时报告相关单位和责任人并严格管控。
（二）属地镇政府及区相关部门
1.要督促关闭退出煤矿加强对矿区老旧建（构）筑物的安全隐患排查治理工作，防止事故发生。
2.要将此次事故情况进行通报，督促各煤矿深刻汲取事故教训。