江西煤业集团有限责任公司山西煤矿“2·28”爆破事故调查报告

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2021年2月28日20时10分，江西煤业集团有限责任公司山西煤矿(以下简称山西煤矿)2319Ｂ回采工作面发生一起爆破事故，造成1人死亡，直接经济损失99.8万元。根据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规相关规定，2021年3月2-5日，江西煤矿安全监察局赣中监察分局会同丰城市监察委、应急管理局、总工会和公安局等单位组成事故调查组，并邀请丰城市人民检察院派员参加，对事故进行了调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故单位及事故地点情况（一）煤矿概况                                山西煤矿位于丰城市洛市镇境内，为省属国有煤矿，于1983年开工建设，1986年竣工投产，核定生产能力为30万吨／年。2020年9月15日，山西煤矿发生一起生产安全责任事故，死亡1人。矿井证照齐全有效。矿井管理机构健全。山西煤矿为非法人企业,隶属于江西新洛煤电有限责任公司（以下简称新洛公司）,该公司为独立法人,负责下属煤矿的销售与采购,以及副矿长及以下干部的任命。新洛公司隶属于江西省投资集团公司下属的安源煤业集团有限责任公司（以下简称安源煤业），安源煤业负责山西煤矿正职领导的任命。事故单位为回采一区，区长黄冬华负责全区安全生产工作，党支部书记付历负责党务、思想教育、安全稳定等工作，另外还配有3名副区长等安全生产管理人员。矿井水文地质类型为中等，低瓦斯矿井，现开采23#煤层，厚度2～6m，平均3.5m，倾角8°～20°，煤层不易自燃，煤尘无爆炸性。矿井采用斜井开拓，布置有主井、副井、东风井、西风井4条井筒，划分为二个水平，其中一水平标高为-150m(已采完)，二水平标高为-300m,为现在的生产水平。矿井以“二八”工作制为主，一般早班、中班正常生产，晚班通风、检修、排水。（二）事故地点情况事故发生在矿井东翼中央采区2319回采工作面。该面2018年4月投产，现开采块段称为2319B回采工作面，煤层厚度3-4m，煤层倾角12°，采用单体液压支柱和π型梁支护，沿底板推进，采高2m，爆破落煤，全部垮落法管理顶板。事故前，工作面推进方向遇一老巷，2021年2月23日，矿井技术科编制了《2319B工作面二部溜子过老巷安全技术措施》，要求对原老巷工字钢用圆木替换，并规定老巷前后3m和老巷口上下5m范围内严禁放炮，只能用手镐、风镐采落，但该措施在传送过程中遗失，致使回采一区没有收到措施并组织学习贯彻，作业过程中没有得到落实。2021年2月27日，2319Ｂ回采工作面连续发生两起轻伤事故，矿长熊国富在2月28日早调会安排该工作面当天停产整改。回采一区支部书记付历参加完矿早调会后，组织工区5名干部传达了矿早调会关于2319B回采工作面停产整改的指令，但在实际工作中，没有落实停产整改指令，而是以扩削名义进行采煤。  (三)矿井爆破作业管理情况山西煤矿印发了《关于下发山西煤矿井下放炮及火药安全管理补充规定的通知》《关于转发新洛公司加强雷管、炸药贮存、运输、使用安全的暂行规定的通知》等文件,制定了《2319回采工作面作业规程》等规程措施，要求火工品的领退必须由区队值班干部签字、起爆和撤人安全距离不少于45m、必须执行“一炮三检”“三人连锁爆破”制度等，但在实施过程中均存在执行不到位的情况，事故当天瓦斯检查工、放炮员、班组长不清楚如何执行“三人连锁爆破”制度。



二、事故发生经过及救援处置情况2月28日15时，回采一区值班副区长司华清召开进班会，安排25名作业人员到2319Ｂ回采工作面扩削及搞好文明生产等工作。15时10分-30分，跟班副区长蔡克龙、放炮员邹新林、打眼工袁官泉（兼刮板机司机）、刘爱民、刘献庭5人没有参加进班会，先行下井到2319Ｂ回采工作面进行打眼、装药作业。16时左右，班长刘有新、刘月亮带领其他作业人员陆续下井，16时25分左右到达2319Ｂ回采工作面。班长刘有新、刘月亮与跟班副区长蔡克龙商量后，决定1组人在工作面第二部刮板运输机机尾采煤（5块槽板）、1组人在中段采煤（7块槽板）、1组人在第一部刮板运输机机头采煤（4块槽板），其余人员配合作业。17点左右，蔡克龙在第二部刮板运输机中段安排放炮员邹新林处理老巷口处的那根工字钢棚腿。19时30分，放炮员邹新林先后在第二部刮板运输机机尾和第一部刮板运输机机头处进行了爆破作业。20时左右，放炮员邹新林到老巷口处，他要求在第二部刮板运输机作业的班长刘月亮放警戒，不要让人下来，要求第二部刮板运输机司机袁官泉撤到下边。20时08分，邹新林在距离老巷口约18.5m处煤墙侧起爆，炮响之后，紧接着邹新林大喊“救命，我的手断了”。袁官泉躲在邹新林身后约1m处的老塘侧，听到呼救后，立即过去，看到邹新林右手臂已断，流了很多血，就赶紧跑下去叫人。跟班副区长蔡克龙和班长刘有新等人赶到后，发现邹新林右臂断了，下腹部受伤，就立即用绳子绑住邹新林右上臂止血，同时安排刘有新向调度室汇报。20时10分，刘有新打电话向调度室汇报事故情况，请求派救护队下井救援，随后找来担架，和蔡克龙等人一起抬邹新林升井。21时10分，邹新林被护送到副井口，此时还能说话、有意识，120急救中心医师对其进行了检查和紧急处理，随即送往丰城市人民医院，21时35分到达，经检查，邹新林右肘部离断，颈部有一裂口，右下腹部有一大裂口，可见肠外漏。经抢救无效，于22时07分确认死亡。事故发生后，山西煤矿按规定向丰城市应急管理局和江西煤矿安全监察局赣中分局报告了事故。三、现场勘查情况结合现场勘查及调查取证，认定老巷口下侧竖立的工字钢原长2.2m，为老巷支护的棚腿，由两根短工字钢焊接而成，在连接处的凹槽外加焊了两块钢板，其原始状态为下部插到煤层底板里，上部插到顶梁中。由于该工字钢棚腿挡住刮板运输机的移动，必须拆除。邹新林爆破处理该工字钢时，炸飞的碎钢片撞击斜对面老塘侧的单体液压支柱，反弹击中其本人右臂及右腹等部位，致其受伤死亡。
四、事故性质及事故原因（一）事故性质经调查认定，这是一起生产安全责任事故。（二）事故类型爆破事故。（三）直接原因2319B回采工作面爆破处理工字钢棚腿时，炸飞的碎钢片反弹击中邹新林，致其受伤死亡。（四）间接原因1.违章作业。放炮员邹新林违章放明炮处理工字钢棚腿，且起爆点距爆破点只有18.5m，安全距离不够。2.现场工作安排随意。跟班副区长蔡克龙安排邹新林处理工字钢棚腿时，未明确工作流程及要求，也未交待安全注意事项。3.矿井安全管理松懈。一是落实停产整改要求不到位，事故当天矿长熊国富在早调会上要求2319B回采工作面停产整改，实际未严格落实，而是以扩削名义进行了采煤。二是执行爆破作业相关制度不严，事故当天早、中班放炮员冒签值班工区干部姓名领取火工品，事故当班放炮未执行“一炮三检”和“三人连锁爆破”制度。4.技术管理不到位。贯彻落实《2319B工作面二部溜子过老巷安全技术措施》不到位，措施在流转中遗失，回采一区干部职工事故前均不知道有此措施。5.安全教育培训效果差。一是组织开展职工安全思想教育工作不到位，职工安全意识淡薄，自主保安意识差。二是安全技术培训针对性不强，效果差，事故当天放炮员、瓦斯员、班组长等人未掌握本岗位的基本安全知识。