缺血性卒中诊疗把握“四要”

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2017年8月，国家卫生健康委基层卫生司委托中华医学会组织编制《基层医疗卫生机构常见疾病诊疗指南》，旨在进一步规范基层医疗卫生机构诊疗工作。近日，作为该系列指南之一的《缺血性卒中基层诊疗指南（2021年）》（简称“新指南”）正式发布，其中特别指出缺血性卒中诊疗要把握“四要”。
　　脑血管病诊断要精准
　　脑血管病的概念比较复杂，基层医生很难准确区分，如脑血管病、卒中、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作等。这些概念之间有联系，但也有区别。
　　缺血性卒中与脑梗死的内涵相同，但前者是病理生理学定义，后者侧重影像学表现。另外，新指南单独对短暂性脑缺血发作的定义进行了阐述，目的是提醒基层医生，接诊突发神经功能缺损持续时间短（数分钟或数十分钟）的患者时，应按照缺血性卒中处置。
　　病因学分析要重视
　　系统的病因学分析有利于制定缺血性卒中的防治和管理策略，包括病因、危险因素和发病机制分析。以动脉粥样硬化为例，动脉粥样硬化是导致缺血性卒中的一种常见病理生理过程，即病因；高血压、糖尿病、老年、吸烟等可以促进动脉粥样硬化的发生发展，即危险因素；而动脉粥样硬化通过斑块脱落、原位血栓形成、动脉狭窄或闭塞导致脑血流低灌注，进而引发缺血性卒中，即发病机制。
　　了解病因及危险因素有利于缺血性卒中一级及二级预防策略的制定，了解病因及发病机制信息则有利于缺血性卒中的急性期处置。
　　识别、转诊要及时
　　一般来说，缺血性卒中的救治可分为院前、急诊、住院治疗三个环节，基层医生的工作重点在院前救治。
　　缺血性卒中的识别包括简易识别法、专科识别法和影像识别法。基层医生应了解缺血性卒中的诊断标准及主要的鉴别诊断疾病，要熟悉缺血性卒中诊断中所需的信息，掌握现场评估与现场处置的知识和技能，熟悉急救响应、转运与衔接的流程，做到准确识别，及时转诊。
　　卒中管理要到位
　　基层医疗卫生机构缺血性卒中管理是一个系统工程，也是基层医生应该重点完成的工作，主要涉及以下几个方面。
　　1. 健康教育与健康评估  关键要从病因学角度做好居民健康状况评估，建立健康档案，为缺血性卒中风险筛查提供依据，并定期随访。
　　2. 风险筛查  利用健康体检信息，借助相关风险评估量表，对缺血性卒中发生与复发的风险进行筛查。对未患缺血性卒中的居民制定一级预防策略，对已患缺血性卒中的患者制定二级预防策略。
　　3. 识别、诊断与转诊  基层医生须掌握卒中识别的知识和技能，掌握现场评估与处置的方法，熟悉卒中救治体系，做到及时转诊。
　　4. 分级预防  不管是一级预防，还是二级预防，基层医生均是重要的防治措施实施者。
　　5. 康复治疗  缺血性卒中患者急性期须尽早进行身体状况评估，并同步启动康复治疗，使其尽可能减低残疾程度，促进神经损伤的修复。
　　6. 随访管理  综合管理和定期随访是基层医生管理缺血性卒中的根本。
　　北京医院神经内科主任医师  龚涛