小心隐形杀手“肝硬化”找上门

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现代社会的人越来越关注高血压、糖尿病、冠心病等健康问题，却很容易忽略肝脏，因为肝脏本身很“坚强”，即使出现轻微损害，也不大会“发脾气”，很难让人察觉。一旦形成慢性损害，日积月累，就会造成不可挽回的后果，形成“肝硬化”。万一发生肝硬化，不仅肝癌发生风险的概率明显提高，还会出现诸如腹水、呕血、免疫功能下降、腹腔感染等诸多并发症。因此，早期发现和早期治疗，是延缓甚至逆转肝硬化进展的关键。

肝硬化属于晚期慢性肝病，是由各类病因长期或反复作用导致肝脏纤维组织弥漫性增生，形成大量再生结节，从而使肝脏的正常结构和血供遭到破坏，出现肝功能异常和门脉高压症。

一旦发生肝硬化，就意味着肝病进入了终末阶段，若不积极诊断治疗，可引起多种并发症，如门脉高压症（腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血、脾脏肿大）、肝肾综合征、肝性脑病以及肝癌、肝衰竭等。腹水是肝硬化疾病进展的主要标志，有大约20%的肝硬化患者首发症状表现为腹水。食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压患者的主要死亡原因，也是最危险的并发症之一。食管胃底静脉曲张患者每年发生出血的概率为10%至30%,而首次出血的病死率就高达20%至35%。肝硬化还是导致肝癌发生的最高危因素，超过80%的原发性肝癌都是在肝硬化基础上发生的，一旦患癌治疗效果更差，生存期更短。

为何患上肝硬化

在我国，大多数肝硬化由慢性乙型病毒性肝炎引起。近年来，随着乙肝疫苗的广泛接种和抗病毒治疗的早期介入，乙肝相关肝硬化发病者逐渐向老龄化发展，这也为肝硬化的防治带来了更大的挑战。

此外，酒精、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病、遗传代谢性肝病、药物性肝病等也是引起肝硬化的主要原因，而且发病人数有逐渐增加的趋势。特别是非酒精性脂肪性肝病已经成为我国最常见的慢性肝病之一，是造成隐源性肝硬化的主要原因。有调查发现，非酒精性脂肪性肝炎中发生肝硬化的比例约为7%至30%，与肝病相关的死亡率更是高达11%。

如何诊断肝硬化

早期诊断肝硬化是改善患者预后的关键。但由于慢性肝病的临床症状不典型，缺乏特异性，因此，早期肝硬化很难察觉。当前，肝活检是评估肝纤维化的金标准，也是判断肝硬化原因以及肝脏损伤程度的金指标，对于临床提示有早期肝硬化的患者，应尽可能在保证安全的前提下进行肝活检检查明确诊断。

对于无法通过活检诊断或存在肝活检禁忌症的患者，还可利用无创性检查方法如腹部超声、超声瞬态弹性成像技术，肝脏CT或磁共振扫描、磁共振活动度指数（MRE）等影像学方法加以判断。近年来，利用实验室化验指标构建的肝硬化无创诊断模型也是诊断肝硬化的一种有效补充手段，包括肝纤维化四项、APRI评分、FIB-4评分或Forns指数等等。当然，上述方法还需要结合患者的实际情况个体化地选择。

怎么评估和治疗

对肝硬化患者开展规范化的评估是开展有效治疗、延缓疾病进展的重要前提。肝硬化的评估包括肝脏功能评估，如肝脏储备功能检查（吲哚菁绿试验）、Child- Pugh评分等，还包括门脉高压严重程度的评估。

门脉高压是肝硬化引起的主要并发症，也是影响肝硬化患者临床预后的重要因素。其严重程度决定了肝硬化并发症（如食管胃静脉曲张出血、腹水、肝性脑病、肝肾综合征等）的发生和发展。肝静脉压力梯度（HVPG）检测是国际上公认的反映门静脉压力水平的金指标，能够有效评估肝硬化门脉高压引起的消化道出血、肝功能失代偿以及疾病进展、死亡的风险并指导治疗方案选择。此外，门脉高压无创评估手段也是当前该领域的研究热点，例如通过磁共振MRE技术或瞬时弹性成像技术检测脾脏硬度可作为无创筛查临床显著性门静脉高压的主要方法。通过CT影像组学结合以及新兴的人工智能和深度学习技术开展门脉高压的评估也极具潜力，这些无创手段目前仍在不断完善当中。

电子胃镜是门静脉高压静脉曲张出血风险评估的金标准，其与HVPG结合能够有效评估患者门脉高压严重程度及出血风险。另外，磁控胶囊胃镜技术对肝硬化食管胃静脉曲张出血风险也具有良好的鉴别价值，并具有检查舒适度更高的特点。

肝硬化的治疗主要包括病因治疗和肝硬化及其并发症的防治两个方面。病因治疗是根据造成肝硬化的原因而采取相应治疗措施，例如针对乙肝病毒感染采取抗乙肝病毒治疗、酒精性肝病戒酒、自身免疫性肝病采用特异性药物治疗等等。而针对肝硬化及并发症的治疗则重点在于早期发现和精准评估，根据对门静脉高压严重程度（HVPG）及静脉曲张出血风险（电子胃镜）的评估，采取相应的一级、二级、三级预防措施，能够有效降低消化道出血、肝硬化失代偿风险，延缓肝硬化发展，改善患者预后和生存获益。中医中药在肝硬化患者的治疗中也具有非常重要的地位，特别是针对改善肝脏纤维化程度的部分中成药制剂在临床中已广泛应用，并已取得良好疗效。

总之，早期发现肝硬化并开展规范化、精准化的评估、监测及预防，制定个体化治疗方案，是有效延缓肝硬化进展，减少门脉高压并发症，降低病死率的重要措施，这也有助于降低患者肝癌发生的风险，提高患者生存质量和生存期。

文/上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科 副主任医师 辛海光