2021年全国生产安全事故十 大典型案例（2）

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6.江苏苏州四季开源酒店“7·12”重大坍塌事故
2021年7月12日15时31分许，江苏省苏州市吴江区四季开源酒店辅房发生坍塌事故，造成17人死亡、5人受伤，直接经济损失约2615万元。发生原因是，施工人员在无任何加固及安全措施情况下，盲目拆除了底层六开间的全部承重横墙和绝大部分内纵墙，致使上部结构传力路径中断，二层楼面圈梁不足以承受上部二、三层墙体及二层楼面传来的荷载，导致该辅房自下而上连续坍塌。
主要教训：一是房屋产权人未履行房屋使用安全责任人的义务，将事故建筑一楼装饰装修工程设计和施工业务发包给无相应资质的建筑公司；施工图设计文件未送审查；在未办理施工许可证的情况下擅自组织开工，改变经营场所建筑的主体和承重结构。二是施工单位在未依法取得相应资质的情况下承揽事故建筑装修改造项目，并将拆除业务分包给不具有相应资格的个人；未编制墙体拆除工程的安全专项施工方案，无相应的审核手续；未对施工作业人员进行书面安全交底并进行签字确认。三是设计人员未取得设计师执业资格，在未真实了解辅房结构形式的情况下，提供错误的拆墙图纸，并错误地指导承重墙的拆除作业。四是监管部门对既有建筑改建装修工程未批先建、违法发包等行为监督管理存在漏洞。
7.广东珠海兴业快线（南段）一标段工程石景山隧道“7·15”重大透水事故
2021年7月15日3时30分，广东省珠海市香洲区兴业快线石景山隧道右线施工过程中，掌子面拱顶坍塌，诱发透水事故，造成14人死亡，直接经济损失3678.677万元。发生原因是，隧道下穿吉大水库时遭遇富水花岗岩风化深槽，在未探明事发区域地质情况、未超前地质钻探、未超前注浆加固的情况下，不当采用矿山法台阶方式掘进开挖、小导管超前支护措施加固和过大的开挖进尺，导致右线隧道掌子面拱顶坍塌透水。泥水通过车行横通道涌入左线隧道，导致左线隧道作业人员溺亡。
主要教训：一是复杂地质条件下的隧道施工风险意识较差，施工单位在隧道暗挖施工过程中未开展涌水量动态监测；在富水段开挖前未掌握超前地质钻探探测情况；未按超前地质预报提示及时调整施工工法，开挖方式、超前支护措施和开挖进尺均不符合相关规范及设计要求；未按规范要求配备联动报警系统，导致透水后无法及时通知相关人员撤离。二是监理单位未按施工控制点及工序要求严格旁站监理，不按规定在岗履职；对施工单位未按设计要求调整施工方法、扩大开挖进尺等安全隐患未及时督促整改。三是建设单位未向施工单位提供事发区域准确、完整的地质情况，施工期间未根据规定增加超前地质钻探项目；未就水库放水事宜与水行政主管部门进行协调，未取得水行政许可擅自在水利工程管理范围和保护范围内施工。四是监管部门对重点项目、危大工程、重点环节安全监管不够细致，对下穿水库隧道施工的特殊性认识不足，缺乏有针对性的监管措施。
8.吉林长春李氏婚纱梦想城“7·24”重大火灾事故
2021年7月24日15时40分许，吉林省长春市净月高新技术产业开发区李氏婚纱梦想城发生火灾事故，造成15人死亡、25人受伤，过火面积6200平方米，直接经济损失3700余万元。发生原因是，李氏婚纱梦想城二层“婚礼现场”摄影棚上部照明线路漏电，击穿其穿线蛇皮金属管，引燃周围可燃仿真植物装饰材料所致。
主要教训：一是违法违规建设。李氏婚纱梦想城擅自将工业厂房改为商业用途和改扩建，违规搭建室外彩钢板房、封闭消防车通道；违规使用可燃保温材料，未依法设置安全出口、疏散通道、防火分区、室内消火栓和排烟设施；未按照国家技术标准敷设电气线路、设置配电系统。二是违法违规设计施工。有关单位无资质设计、施工，未按规范设计疏散通道、防火分区、建筑构件耐火极限和装修材料燃烧性能等，违反消防安全强制性标准；施工方在明知李氏婚纱梦想城未依法办理消防手续、不具备消防安全条件情况下进场施工，无电气设计图纸，电气施工不符合规范规定；保温工程违规采用聚氨酯泡沫作为保温材料，未做防火处理，致火灾发生后蔓延迅速。三是安全管理严重缺失。李氏婚纱梦想城未建立安全生产责任制，未制定安全生产管理制度、操作规程和事故应急救援预案，未设置安全生产管理机构、配备专职安全管理人员，未开展消防检查和隐患排查。四是地方政府 部门履职不到位。只监督检查经过许可的建设项目，对李氏婚纱梦想城长期存在的违法改扩建行为失察漏管；开展“两违”清查行动不彻底，未发现李氏婚纱梦想城问题隐患，排查整治有缺失；消防监督检查存在单人执法，未跟踪问题隐患整改，漏查整改事项，执法不闭环。
9.青兰高速甘肃平凉段“7·26”重大道路交通事故
2021年7月26日14时5分，G22青兰高速公路甘肃平凉泾川段发生一起大客车失控冲出路面侧翻的道路交通事故，造成13人死亡、44人受伤，直接经济损失2100余万元。发生原因是，事故大客车驾驶人雨天未保持安全行驶速度，驾驶技术状况不良、行李仓超载的大客车在高速行驶中应急操作处置不当，导致车辆失控侧翻。
主要教训：一是车辆检测检验源头造假问题突出。2016年至2021年期间，有关车辆检测检验企业对事故车辆进行了多次客车类型复核，均存在数据造假问题，出具的《营运客车类型划分及等级复核表（审查表）》严重失实。二是运输企业安全生产主体责任严重不落实。事故车辆所属企业安全生产管理机构形同虚设，主要负责人长期不在企业，对承包经营车辆只收费、不管理，对驾驶员和从业人员的安全教育培训流于形式；与事故车辆承包经营人利用假行驶证、严重失实的检测报告等材料非法套取车辆《道路运输证》，编造虚假包车备案信息违规获取旅游包车标志牌开展包车客运。三是地方政府有关部门安全监管不力。交通运输部门对客车类型复核工作把关不严格，导致客车类型不达标的车辆进入旅游客运市场；交通运输、公安交警部门督促重点运输企业开展安全隐患排查治理工作不到位，对企业及所属车辆的监管执法存在薄弱环节；市场监督管理部门对车辆检测检验企业多次数据造假的行为失察失管。
10.青海海北州西海煤炭开发有限责任公司柴达尔煤矿“8·14”顶板抽冒导致溃砂溃泥重大事故
2021年8月14日12时10分，青海省海北州西海煤炭开发有限责任公司柴达尔煤矿发生顶板抽冒导致溃砂溃泥事故，造成20人死亡，直接经济损失5391.02万元。发生原因是，柴达尔煤矿+3690综放工作面顶部疏放水不彻底，工作面出现异常淋水，综采支架前多次发生局部片帮冒顶，甚至液压支架被“压死”、工作面被封堵，但未采取有效措施进行治理，违章冒险清淤，强行挑顶提架作业，导致顶煤抽冒，大量顶煤、渣石及水混合物呈泥石流状迅速溃入工作面及运输顺槽，导致事故发生。
主要教训：一是安全隐患排查治理不到位。矿井隐蔽致灾因素普查和隐患排查不到位，对地面露天采坑存在的事故隐患治理不彻底。二是违规组织生产作业。柴达尔煤矿拒不执行停产整顿监察指令，在有关证照被暂扣的情况下仍违法违规组织采掘作业。三是安全管理混乱。柴达尔煤矿部分工人未签订劳动合同、未缴纳工伤保险、未参加安全培训即入井作业，个别工人入井不携带人员位置监测标识卡。四是上级公司未认真履行安全管理职责。西海煤炭开发公司未果断停止柴达尔煤矿+3690综放工作面维修作业；青海运输集团对下属西海煤炭开发公司股份制混改后在安全管理方面存在的漏洞盲区失管失察。五是地方政府及有关部门落实安全监管责任不力。海北州及刚察县地方政府未认真研究解决应急管理部门领导班子弱化、煤矿监管力量不足问题。