员工操作不确认，导致铁水罐倾倒

彭荣

                                          员工操作不确认，导致铁水罐倾倒
      2013年10月11日，某炼钢厂铁水转运跨在吊运铁水时发生吊钩脱落，铁水罐倾倒出铁水的严重险肇事故。
一、事故经过
       2013年10月11日6时38分，转运跨1#125T行车操作工李某在5#高炉西铁口转运先前落地的49#铁水罐时，由于行车大车没走正，牌坊左钩没挂到位，预处理工段地面指挥人员王某在未认真检查确认就指挥行车起吊，在起吊离地面300mm-500mm高时，王某发现牌坊左钩挂在铁包耳轴外的耳盘上，立即指挥行车向下矮，行车主钩在下放的时候操作室左侧板钩脱落，铁包倾斜，铁水倒出约10吨，同时右牌坊钩单边受力蹩弯，导致板钩报废，为公司造成直接经济损失30多万元。
二、事故原因
       本次事故定性为重大责任险肇事故。经现场调查及与事故分析，一致认为发生事故的原因是：
1、预处理现场指挥人员王某未认真检查确认铁水罐耳轴是否完全挂入板钩，盲目指挥行车起吊，是造成本次事故的主要原因。
2、行车操作工李某在铁水罐起吊时，未对两边耳轴是否完全挂入牌坊钩进行再次确认，是造成本次事故的次要原因。
三、防范措施
1、行车操作工在起吊钢铁包前必须经地面指挥人员确认挂好后，发出明确指令后方能起吊，指挥人员必须确认行车挂好起吊后才能离开，若没吊起来指挥人员就离开，行车工有权拒绝起吊。
2、指挥吊炽热金属行车时，必须是专人指挥，语言要规范，行车工也必须确认指挥人和指挥位置是否正确（包括指挥人员站位是否安全）。
3、进一步加强员工操作的工作责任心，严格执行安全生产确认制。
4、炼钢厂进一步完善炽热金属、液态渣相关起吊制度。
5、加强员工安全操作规程和业务技能及炼钢厂高温炽热金属相关安全规定的学习，并在10月份内组织员工考试及现场抽查，考试不合格严禁上岗。
6、加大现场指挥人员指挥行车是否规范的日常检查和重点监控。
7、炼钢厂针对近期液态钢铁水落地事故比较频繁，必须定期组织铁水罐、铁水和钢水转运设备、铁钢水转运操作进行现场安全大检查，排查安全隐患。

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彭荣

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