于广军：按绩效付费是中国医保未来的方向

鸿雁

编者按：2014年12月6日，由中欧国际工商学院主办的第十届卫生政策上海圆桌会议召开，本次会议是卫生政策上海圆桌会的第十期会议，会议主题是"医保控费，如何实现"，多位卫生政策研究专家、医药卫生供给方和政府卫生政策决策者，就该主题进行深入地探讨和研究。以下是与会嘉宾的精彩发言。
　我谈一下个人的看法，熊会长是医保研究老前辈，我对他的一些观点不太赞同，他讲支付制度是达成公平交易的政策规定和管理办法，我觉得这种观点可能提的过于市场化和商业化，其实按照我们搞卫生经济学角度来讲支付制度更主要是一种激励机制，来调控资源，因此最终的目标支付制度不是为了控费，而是提高医保综合的绩效增加价值，我钞票省下来不是目的，关键是产生价值，我觉得它更主要是激励机制。

　　所以美国CMS讲的跟质量挂钩，按绩效付费这是我们未来的方向。我们现在还没有看到最终跟绩效挂钩，这是第一个观点。第二个观点医保面临的问题，我跟很多医院交流，第二点是同意熊会长讲的，支付标准很多地方医保跟医院之间矛盾在于什么地方？你定的标准太低，根本历史前三年取平均值，再考虑有20%到30%浪费，再往下砍，砍到以后弄的医院没有办法做，无非是你把矛盾给医院医院就给患者，那么如何制定标准？医保部门这方面的专业性其实是不够的，这个也是比较客观现实。第三点医保支付制度当中实际上缺乏一种治理机制，这个也就是熊会长讲的德先生问题，医保基金是公众基金，这种公众基金是有一种公共治理机制，不是医保经办机构说了算。在德国或者是台湾为什么会有一个委员会？这里面有各方的代表，如果服用不够，出现赤字，其中不是简单医院浪费造成的，而是现在医疗服务需求在增加。医学科学技术在进步，这种情况下可以调节费率，也可以降低医保支付比例，不是简单我要压榨医院，所以要公共的治理机制这是未来的发展方向。医院跟医保是什么关系？如果看成买卖双方，这是不利于社会和谐。杭州那种方式我觉得，杭州原来有过交流，杭州支付方式，如果我觉得按病种付费或者是按人头付费，是不是适用于对微观监督管理？我觉得这个可以再讨论，你建这一套复杂的审核系统，他是原来按项目付费的基础上建立的，如果又要搞支付方式改革，又是病种付费如果微观约束，这是面临复杂的难题，所以这个可能在不同的支付方式变革的情况下，这种审核与监督的制度，和后来的系统要做一定的改革。我原来做区域医疗信息平台，这当中涉及到对医院临床辅助决策支持系统，大数据当中对医疗质量的评价，在门诊当中，上海面临什么问题？门诊电子病例没有真正的形成，门诊电子病例里面没有血压的测量值，我就不知道杭州你们怎么对这种药品在门诊当中进行评价的？这是一些个人的看法。

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