设备事故的调查程序

屈联西

　　设备事故发生后，应立即切断电源，保持现场，按设备分级管理的有关规定上报，并及时组织有关人员根据“三不放过”的原则(事故原因分析不清不放过，事故责任者与群众未受到教育不放过，没有防范措施不放过)，进行调查分析，严肃处理，从中吸取经验教训。一般事故由事故单位主管负责人组织有关人员，在设备管理部门参与下分析事故原因。若事故性质具有典型教育意义，由设备管理部门组织全厂设备管理员、安全员和有关人员参加现场会共同分析，使大家都受到教育。重大及特大事故由企业主管设备的厂长(总工程师)组织设备、安全技术部门和事故有关人员进行分析。事故调查可按下述程序进行：

　　1、迅速进行事故现场的调查工作

　　凡发生重大设备事故后应保护好现场，若有伤员则应组织抢救，上级主管部门的有关人员未到场，任何人不得改变现场状况。

　　设备科接到事故报告后，应立即派人前往事故现场，着手进行调查，不能拖延。因为事故现场是分析事故的客观基础，为了掌握事故原因的第一性材料，避免发生错误判断，把本来属于操作不当或工艺不合理等原因造成的事故误认为设备事故，所以设备科人员尽快赶到事故现场是非常必要的。这项工作开展越早，可得到的原始数据越多，分析事故的根据就越充足，防范措施就越准确。

　　2、拍照、绘图、记录现场情况

　　特别是重大事故发生后，事故现场存在许多遗迹，为避免“时过境迁”或因抢救工作需要，现场很快要施工，应立即将这些遗物、痕迹拍摄成照片，收集有关资料，以便用这些照片较长时间进行细致的分析研究，以得到正确的结论。特别是在发生化工设备、压力容器爆炸，吊车、建筑物倒塌等重大事故时，更是必不可少的。

　　若有些情况难以拍摄，则要绘制示意图，并做好化工工艺或设备工艺的原始记录的收集工作。例如：流量、压力、流速等各项参数，还要注意各辅助设施，如冷却水、润滑油管路、风机管路等各项工艺状况，供事故分析和建立各项档案之用。

　　3、成立专门组织，分析调查

　　按事故严重程度成立由厂长或车间主任负责组织，由安全管理科、设备科等有关部门参加的事故调查组。若发生设备事故的同时也发生了人身伤亡或使生产受到重大损失时，要由上级局、公司及其他有关部门参加调查指导事故调查组工作，压力容器、锅炉发生事故时应上报劳动局，并要邀请其参加调查组。

　　调查工作首先应请现场操作和其他现场人员如实介绍情况，广泛地向他们了解情况，弄清事故发生前的操作内容、方法等，力求把事故全过程真相搞准确。尤其是化工设备爆炸，事前可能无特异征兆，当事者又可能死亡或受伤，如发生这种情况，更应反复详细调查，不可仓促形成结论。

　　调查的笔录，至少要有二人负责，要经当事人过目并签名。要由主要当事人写出事故发生的过程，并存入档案。向主要当事人了解情况时要问清操作方法、操作次序、当时的外界条件等情况，同时要本着实事求是的态度，耐心、细致地做好当事人的思想工作，使当事人能反映出真实情况，给分析提供可靠资料。

　　4、模拟实验，分析化验

　　在调查中除了查阅有关技术档案、运行日志外，为了弄清事故原因，可以进一步做分析和化验工作，以取得所要求的数据，如润滑油是否变质，亦可分析气体成分、材料强度等。对操作过程是否超温、超压则可作模拟实验，按形成的后果来推算事故发生的情况。

　　若本企业没有条件，则可委托有关单位做化验分析，并要说明情况，以引起高度重视，认真地做好分析化验工作。

　　5、讨论分析，作出结论

　　在以上各项工作的基础上，调查组进行实事求是的科学的分析，从而得出结论，向企业领导汇报，并以企业名义向上级机关报告。

　　在分析讨论过程中，若仍有部分人持异议，则在结论中将这种不同意见详加说明，并存档备查。

　　6、建立事故档案

　　每次事故发生后，经调查处理上报，应将每次事故的原始记录及各种调查材料立卷存档，妥善编号保存。对重大设备事故，更应强调保存一切资料，以备今后查阅。

　　7、采取对策，防止事故发生

　　事故的调查，目的不仅是为了调查事故发生的原因，更重要的是据以制订出防止事故发生的措施，限期实施。但是设备事故发生的原因可能不是一个，因此预防措施也可能不是一个，必须一一落实，而其中最主要的预防措施必须严格实施。

屈联西

　　
　　设备事故发生后，对事故责任者，在查清原因的基础上，要认真、严肃、实事求是地给予适当的处理，以教育事故本人和其他职工，各级领导也应从中找出企业管理的不足之处，主动承担领导应承担的责任。

　　设备事故按其发生的性质可分为以下三类：

　　1、责任事故。凡属人为原因，如违反操作规程、擅离工作岗位、超负荷运转、加工工艺不合理及维护修理不当等，致使设备损坏或效能降低者，称为责任事故。

　　2、质量事故。凡因设备原设计、制造、安装等原因，致使设备损坏或效能降低者，称为质量事故。

　　3、自然事故。凡因遭受自然灾害，致使设备损坏或效能降低者，称为自然事故。

　　任何责任事故都要查清原因和责任，对事故责任者应按情节轻重、责任大小、认错态度分别给予批评教育、行政处分或经济处罚，触犯刑律者要依法制裁。

　　对设备事故隐瞒不报或弄虚作假的单位和个人，应加重处罚，并追究领导责任。设备事故频率应按规定统计，按期上报。