鲍店矿安全事故案例讲评会解读

笑看今朝

鲍店矿安全事故案例讲评会解读  
互联网 2015-06-08
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安全管理偏差成因及矫正方法

鲍店矿安全事故案例讲评会解读

安全生产是煤矿的“天字号”大事，是确保矿井稳定、发展和效益的先决条件。随着煤炭企业的发展，要安全、保安全、抓安全早已在煤矿生产的方方面面形成共识。但是，安全事故却并没有完全杜绝，违章蛮干等“三违”现象屡禁不止，侥幸心理、短浅认识、急功近利思想屡占上风，一度造成被动局面。这种安全上的被动实则是安全管理上的偏差所导致，是安全管理工作上的失误、失真、失败。5月13日，鲍店矿从近几年发生的事故案例进行再次剖析，重新认识安全管理工作中存在的问题和不足，以此引以为戒，举一反三，给予启迪和警醒，将安全工作落到实处，抓在本质上，实现矿井长治久安。

案例一：

工作不在状态鬼使神差找事故

——张**的挤手事故反思

机修厂铆焊车间班长 贾林

去年7月1日，机修厂铆焊车间发生一起责任事故，我的工友张**在操作锻钎机加工水管卡兰时，将手错误的放到了模具上，发生手指被锻钎机挤伤事故，造成一名职工左手手指两节被截断。给伤者本人造成了无法弥补的伤痛，我作为车间负责人也十分内疚。

回顾这起事故，无论是他本人，还是同事，都有太多的抱怨，都认为不应该，错误发生的很低级。小孩子都知道模具挤压时不可以放手，却把手放了进去。常言说：人一天都有三晕，这一次被他撞上了，他本人也只好以“认倒霉”来解释。

但是，细分析，“精力不集中”、“认倒霉”这只是敷衍、推卸责任的理由。现在回想起来，他在医院陪护同事一个月后上的第一个班，这也表明他本人还没有完全进入工作状态。

张**陪护了一个月，陪护的节奏是非常舒缓的，与紧张有序的工作节奏是无法对比的。然后一旦进入工作环境，状态又没有及时调整过来，不在状态，精力不集中，迷迷瞪瞪、盲盲目目地干出了事，导致了低级错误的发生也就成了必然。

在地面发生事故，都比井下出同样的事故增加一个等级。因为任何一起事故，千不该万不该，在安全环境宽松的地面发生更是不应该。

我作为车间负责人，带班班长，对这起事故也一直自责着。他本人没有进入工作状态，就是他一个人的错误吗？

这起低级错误的产生，是他本人造成的，但是如果班组超前考虑，或者对如何让人尽快工作状态，这样的低级错误就会避免。说白了，根源还是在班组没有良好的工作氛围。千理由，万理由，个人心不在焉，班组管理没有营造良好的工作氛围是根源。

上班工作与下班生活没有太大的反差，人的神经必然会放松，精神的松垮，必然带来松散缓慢的状态。这是我对这起事故的第一个认识。

现在地面的职工上班，有些还很多时候忙着工作，想着家庭，特别是智能手机的出现，还想着抽空瞄两眼手机，一心多用，其实也是导致事故发生的罪魁祸首。

这两点认识，也让我深深感到安全管理不是一时，是长期，不是重大问题的严格，是小细节的积累，也就是班组工作氛围和安全氛围的营造上。

通过这起事故，我们铆焊班严要严在工作上，严在管理上。我们要从上岗1分钟遵章60秒开始，工作时间就是干工作，就要一门心思地投入到任务完成上，保证人人都有一个良好的工作态度和一心一意干工作的作风，消除干扰因素，确保精力充沛地工作。这就是这起事故给我在班组管理上带来的启发和启示。

点评：如何让人尽快由一种状态迅速进入到另一种状态是一门管理艺术。其实，从小学生就已经开始了。课间，嬉闹的同学听到上课铃后立刻跑进教师，老师走到教室门口后，班长立即喊“起立”待老师环顾四周批准后，再坐下，一堂课开始了。这个简单的环节，表达的并不仅仅是对老师的尊重，重要的是让同学们从课间的嬉闹状态立即恢复到课堂的听讲状态。作为班组，如何保证成员迅速进入工作状态是班组长认真思考的课题。要明确工作任务，人人肩上有压力有担子，让他们把精力放在这些事情上，让压力带着他们进入工作状态，让工作从节奏上忙起来，从而快速恢复以往的工作状态。

案例二：

坏习惯是潜伏的隐患

——我对同事于**发生工伤事故的认识

掘进一区工长 张大国

最危险的地方就是最安全的地方，这句话用在煤矿工作中也挺对，那是因为危险的环境促使个人安全意识到位；倒过来讲也很有道理，越是安全的地方越危险，为什么？就是自己感觉挺安全，就把习惯了、干惯了的坏毛病和侥幸心理带到工作中去了。

我和工友于**是同一年参加的工作，一年干的掘进，可是从2012年下半年开始再也没有在工作面上见过他了。唯一一次见到他还是矿安排劳动鉴定的时候，一脸的愁容，单薄的身子，哪还有一点当年意气风发的样子！

这一切还得归结于三年前的那个晚班，他们班组在下组煤行人暗斜井掘进，就当他在迎头右帮放炮连线时，顶部一块矸石片落，他在躲避时摔倒受伤……

我作为当事人，也非常明白，这样的事故，只是要认真地执行一次敲帮问顶，找净活矸危岩，那是完全可以避免的。可是他身为一名工长，却带头犯了如此低级的安全错误，这不是不知道，也不是做不到，而是工作粗放、意识不到位已成为一种见怪不怪的习惯。这样的坏习惯带来的却是一辈子离开了自己为之奋斗过的工作岗位，本是家中顶梁柱的自己却要老婆孩子去照顾。

好习惯是福，坏习惯就是祸。井下工作中的习惯性违章就是沿袭了不良的工作习惯，使错误做法在现场作业或施工过程中长期反复发生，并违反安全操作规程或有章不循。

现在我也是一名工长，反思这起事故，我认为在习惯的取向上也有不可推卸的责任。毕竟自己个人的毛病自己看不见，一起知根知底的同事再不帮着指出来，他是永远不知道的。回想起来，我也是内疚万分。在此，我想说的是，对于同事的不良行为，指出来就是爱，避而不见或者一味地应声随和，不想说、不敢说、怕得罪人当“老好人”，才是最大的害。

再者，还要理清楚，就是要在安全生产上摒弃给领导看、摆花架子、应付检查的浮飘工作作风，养成对自己和他人负责的良好习惯。有的职工在执行安全制度上，当领导在现场时，极为认真，生怕工作上出现纰漏被领导当场发现。而当领导不在场时，表现另外一番情形：工作时随意而为，习惯性违章行为不断出现。那么作为一名工长，我认为工班长的示范带动也是变习惯性违章为习惯性遵章的“发动机”。如果工长执行规章表里不一、言而无信、左右摇摆，势必影响整个班组安全管理体系的紊乱。所以，工班长要从执行安全规章制度上带起，自己首先要带头做出好样子。如果不这样严格要求自己，而要求下面严格执行规定，不执行就骂，职工口服心不服，当面不说背后骂人，就不可能自觉地按规章制度来干，长此以往，坏毛病必然会导致事故发生。

各位工友，为了个人的健康，也为了家庭的幸福，让我们共同抛弃那些“三违”坏习惯、坏毛病吧！

点评：据统计，我国近年来所发生的事故有85％以上都是由于“三违”造成的，其中有30％的习惯性违章(也就是工作中反复出现的坏习惯)造成了70％的事故。当前井下科技力量雄厚，条件相比过去不知要高了几个档次，安全系数也是大大提高，可是如果你自身在工作中有隐患不排查、有制度不执行、有责任不落实，重生产、轻安全，各种规章制度流于形式，违章冒险蛮干，那么再好的外部环境又有什么用？！

有这样一个故事，说是从前有一个小和尚出家后，开始学剃头，老和尚先让他在冬瓜上练习。小和尚每次练习完剃头后，便将剃刀随手插在冬瓜上。到后来进行出师考试，在给老和尚剃完头后，随手就将剃刀插在了老和尚的头上。这个故事告诉我们，坏习惯危害甚大。小和尚从开始学剃头时就有不良的行为，时间长了自然成了坏习惯。

案例三：

知道更要做到

——刘**轻伤事故带来技术措施落实的警示

综采一区主管技术员 马建

我是综采一区主管技术员。我单位在103下05工作面发生一起由于安全技术措施落实不到位，大块煤滑落伤人导致职工刘**小腿骨折事故。

事故的经过非常简单，如果按照技术措施要求，将支架护帮板打到煤壁上，就完全能够避免，却单单出现了安全问题。坦诚地讲，这起事故属于违章作业造成，但是根本原因就是技术措施没有落实到位。作为技术主管，我有着不可推卸的责任。

安全技术措施制定了，也组织职工学习了，却在落实上出了偏差，导致了事故发生，细想起来，还是在知道与做到上脱了节。

职工师傅在现场多年如一日地重复着劳动，对每一个环节早已熟记于心，所以，我们组织他们学技术措施，到了他们耳朵里就成为了老生常谈，完全没有了“温故而知新”的新鲜感，更没有理论与实际的衔接。这个时候，再学习，再培训都成为了虚设的形式。

通过这次事故，作为技术人员，我多次扪心自问：我们对安全技术措施贯彻落实上开始用心了吗？职工师傅不懂得用心，什么事情都是不耐烦，每天都说无聊，到底是他们无聊还是自己不够用心呢？职工师傅在现场多年如一日地重复着劳动，看似都很明白，其实，越简单的事越难做，扫地、挑水、都是很简单的事情，但是扫三年五年、挑三年五年，还要扫得很好、挑得很好就很难了。想让他们做到越扫工夫越深厚，我们工程技术人员就必须用心、并且得去坚持做好他们的贯彻落实工作。

同时，我也存在着管理上的不足，特别是运用经济杠杆强化措施落实时，“老好人”思想占上风。这些都是我今后必须克服的，真正树立起“宁听骂声，不听哭声”的管理决心和毅力。

安全技术措施贯彻落实效果是成就安全的关键。今后，我要引以为戒，用严格的制度与措施，灵活的方式方法，带领职工师傅从经历中学习，在过程中懂得做到。

点评：对于常年重复的劳动，不仅我们“知道”得越来越多，就连孩子也是。当我们告诉孩子不要看电视、快去做功课时，他会回答说“知道了”。不只是这些事情，其他的事情也是一样。现在的孩子不管父母跟他们讲些什么，他们都会回答说“知道了”。但是效果却是我行我素，不能实现知道与做到的闭合，这样的现象一旦蔓延，就是事故多发的必然结果。

案例四：

“老工伤”的根源在管理

——对于司**工伤事故的追溯

掘进准备工区党支部书记 张华

我们掘进准备工区职工司某，现年51岁，参加工作33年来，虽然工作单位频繁更换，但工伤一直跟在他身边，尤其是最近10几年来，他的手、腿、胯都不程度的受到了伤害。有人说是他倒霉，运气不好，也有人说，那都是碰巧了，但要我说，一次事故可能是偶然，是碰巧，但多次发生事故都发生在一个人身上，就决不是偶然而是必然了。下面，我把发生在他身上的三起事故给大家介绍一下，大家就能知道为什么我说是必然了。

第一次：

是在1997年6月，当时他去在洗煤厂工作，在维修设备的时候，物料架上方的钢管滑落，由于他正好站在物料架底面，被钢管砸在右手上，造成右手中指骨折。

第二次：

是在2006年12月28日，他们班在4303轨顺处理掉道车辆，由于当时的处理方法不对，加上他个人站位不当，左腿挤在了车皮与皮带架子之间，造成左腿半月板受伤并最终切除。

第三次：

是在2014年7月8日，当时他们班在五采三轨中部绕道回收皮带，当时装皮带用的是四米长的平板车，车辆推到向右弯道弯道时，轨道右侧空间狭小，将正在车辆右侧推车的司某挤住，造成胯部髋骨受伤。

就是这三起看起来过程很简单而且不应该发生的事故，都真实的发生了，而且发生在一个人身上，从这三起事故不难发现，虽然司某受伤的时间、地点、部位不一样，但三起事故却有一个共同点，那就是导致他受伤的原因，都是由于站位不当。换句话说，这些事故不是天灾，而是人祸，都是可以避免的。

仔细分析这些事故，我感觉有以下几个主要原因：一是不知道怎么干能安全；二是不知道在哪里才安全；三是有侥幸心理，懒惰心理，惯性心理，认为站在这里没事，这样干没事，四是干工作没有预见性，对工作现场危险因素分析不足，没有提前预见到会有这样的危险；五是这个队伍不够团结，集体安全意识淡薄，在现场工作的其他人员，没有给予及时的提醒。像这样的“老工伤”，撒手不管，问题会更严重，事故会再一次找到他，我们的工友也会再一次受到伤害。针对这个情况，我们采取了以下措施：

一是人要管人。这里讲的人要管人，主要是做好互保和联保。工区指派安全意识强，经验丰富的老工人与“老工伤人员”及安全不放心人结成工作对子，每班都排查一次不放心人，每班都落实包保措施，明确包保人，工班长签字确认，及时提醒，不嫌麻烦，避免他们单人独立作业，杜绝违章现象，使他们在工作当中时时受到监督，处处能够按章作业。同时规定所在班组的班组长定期向工区汇报他们的工作情况，对他们实行动态管理。

二是自己管自己。这个主要有两个方面。一个是加强业务培训，让他们掌握必知必会、应知应会的安全知识。“老工伤”人员的习惯性违章，反映出他们对安全知识和操作规程一知半解，因此要加强对职工操作规程的培训，让员工懂规章、会操作，让操作规程熟记于心，熟练掌握生产工具的操作，发挥设备效能，达到熟能生巧，提高操作能力，从而避免因不会干、不会使用设备、工具而发生的事故，通过培训让员工知道什么是对的，什么是错的，什么是违章，违章有什么后果，从而提高自主保安能力。第二个是做好一人一事的思想政治工作。将对他们的关心关注延展到8小时之外，班前会前叫到办公室和他们聊聊天，拉拉家常，采取一看二听三问四访的方式，一看精神状态，二听讲话语气，三问工作生活情况，四访到职工家中，确保始终掌握他们的思想动态，不放过任何风吹草动，让他们保持良好的精神状态和工作状态。在安全上，自己管理自己，自己约束自己，自己警醒自己，最终实现安全生产。

三是制度管人。工区健全对“老工伤人员”及安全不放心人档案管理，对日常学习考试情况进行月度考核，凡考核不过关，第二次仍被列为安全不放心人的职工，工区将给予经济处罚或停班学习。多措并举让“老工伤”告别频发期，不再被“同一块石头”绊倒。抓安全，既是工区管理人员最大的责任，也是最大的政治任务，抓好安全，首先就是要抓住关键，老工伤户，就是安全管理的关键，哪怕是每天多说一点，多问一点，多做一点，只要工友们都安全了，就是区队管理最大的成功，就能成就职工最大的幸福。

点评：一、做与不做不一样。“老工伤”等后进职工帮教或安全不放心人排查工作，做了，就帮了一名兄弟，甚至是挽救一个家庭。不做，就是对职责的亵渎、就是辜负组织的信任，就是对工友生命安全的漠视。

二、粗做与细做不一样。“老工伤”等后进职工帮教或安全不放心人排查工作，认真做，就会发挥作用、起到效果。不认真做，只能让工友增加对组织不信任、不满意和厌倦厌烦，不如不做。

三、主动做与被动做不一样。“老工伤”等后进职工帮教或安全不放心人排查工作，主动靠上去做，就会避免事故或悲剧的发生，等出现事故再去做，就会多让一个兄弟付出本该避免的代价。

四、一个人做和一个团体做不一样。“老工伤”等后进职工帮教或安全不放心人排查工作，一个人做，只是一份微薄的力量，即使再努力，也收效甚微，但众人拾柴火焰高，众人划桨开大船，如果团体内的每个人都用心去做，凝聚百点热，就会耀出千分光，安全生产、生活幸福的梦想就一定会实现。

案例五：

安全不确认事故找上门

——工友张**带给我的班组管理警示

综掘一区工长 司建名

我是综掘一区551队生产二班工长。作为一名“兵头将尾”，我一直认为带领工友们安全高效的完成区队交付的工作任务，一起安安全全升井，是一名工长应尽的职责，但两年前我们班组发生的一起事故，让我心存愧疚，难以忘怀。

那是2013年9月25日的中班，我们在103下04切眼正常掘进。工作中，第二部溜子突然开不动，检查发现溜子二节底封板靠近机尾处开裂，于是，我安排工友开绞车提升平板车以运送溜子二节。当平板车运行约30m时，被靠近轨道的混凝土块（长640mm、宽300mm、厚290mm）阻挡，造成平板车掉道，于此同时，在轨道与风水管之间协助职工徐某拆除二节的职工张某站位不当，擅自进入绞车运行范围，发现平板车掉道后，躲避时滑倒未能逃脱，右脚被掉道的平板车挤住，造成右脚距骨受伤。

事故发生后，听着救护车的鸣叫和朝夕相处的老伙计低沉的呻吟声，说实话我心里真不是滋味，老张受伤的右脚靴子都脱不下来，护士只有用剪刀剪开，血流了一靴子，受伤的脚踝处和碗口一样粗，骨头已发生明显的错位，经医生初步检查发现是右脚距骨也就是脚踝处骨折，后经过专家几次手术和康复治疗，老张的右脚终于保住了，但仅有半个月就退休的他却落下了那难以磨灭的心理创伤。

事后我们认真的进行了组织分析，主要原因就是靠近轨道的混凝土块未能发现，导致提升的平板车被阻挡掉道伤人。我身为工长，没有履行好环境检测与安全确认，负有主要责任，也暴露出自己平时工作粗心大意，安全意识薄弱的不足。

我今后一定做到以下几点：

（一）严细安全风险评估。严查现场安全隐患评估工作的规范性和程序性，严格遵循“不安全不生产，先安全后生产”的原则，不能图省事怕麻烦、凭侥幸干活。同时进一步提高自保互保的能力，对安全不重视就是对自己不负责。

（二）强化班组安全管理。发挥班组长现场安全生产第一责任人的作用，严格按照“三位一体”危险源辨识程序，施工前超前辨识现场危险因素，及时采取措施解除对安全工作的影响。

（三）深化安全警示教育。结合近期矿井严峻的经济和接续形势，再算安全“五笔账”，切实增强职工自保、互保意识增强安全工作的自觉性和主动性。

（四）细化规程措施落实，提升培训的实效性，切实做到必知必会。

虽然这起事故过去3年多了，但深刻的教训让我终生难忘。通过这件事我深深的认识到：作为一名井下工长，你在现场的一举一动、一言一行不仅为自己负责，而且要为班组的十几名伙计负责，他们都是家庭的主心骨顶梁柱，“一人幸福全家幸福”。

点评：安全不确认，事故找上门。咱们过马路，还要一停二看三通过。在“四块石头夹块肉”的狭小井下空间作业，更要谨慎对待。作为工长，安全管理上必须多一个心眼，细心细致才是保证安全的前提。

纵观一切安全事故的发生，都具有内在的必然联系和因果关系。究其共性而言，安全基础不牢、意识不强、认识不高、责任心差以及“干惯了，习惯了，看惯了”、“马虎、凑乎，不在乎”思想致使人的工作动机失常，动力反向，行为扭曲，是最严重的内在根源。消除这些根源和症结，最根本的是要靠严格、科学有效的监督和多管齐下的思想教育，切实使干部职工树牢“安全为天”思想，才能够自觉的抓好安全、保证安全，更好地维护职工生命健康权益。

要绕安全坚持“预防为主”的基本方针不走调，切实增强工作创新意识。“安全第一，预防为主”是党的安全生产工作的基本方针。这一方针的实质，就是确立“安全第一”的思想观念，把人的生命健康安全放在第一位，时时处处绷紧安全生产这根弦，防患于未然。我们也再讲，“安全是煤矿的‘天字号’大事”，但也不可否认部分干部职工思想深处，并没有把安全工作真正摆到“天字号”的位置；有的仅仅把安全工作作为保证生产的前提和基础，并没有意识到保证安全是对人的生命的关爱，是对人的生命尊严的一种维护；有的认为作业规程是对人的作业行为的一种约束，而没有认识到这些作业规程都是用职工的鲜血、甚至是用生命换来的，是对自身安全的一种保护。特别是当前在不同程度上存在的“头疼治头，脚疼医脚”的治表现象以及意识形态呈现的侥幸、大意，甚至得过且过现象和无的放矢的做法，势必矮化安全管理意义，形成工作偏差，埋下隐患的种子导致事故发生。这里面既有想成事却又成不了事的因素，也有图省事、怕麻烦，淡化教育意义，简化教育内容，分化教育程序等原由。例如，认为设备好、条件好或者职工工作经验丰富，技术好，安全就有保障了，就可以放心大胆地追求产量和效益的放纵心理和盲目心理；要么老生常谈，罗罗嗦嗦切不准要害，造成职工厌烦情绪。要么眉毛胡子一把抓，教育内容过宽过泛，讲速度、讲数量，但不讲消化力，给人一种吃“夹生饭”的感觉。要么应知与应会脱节，各自为战，使安全教育形式化、虚无化，严重滞后于职工对安全认识提升的需求，滞后于矿井对职工安全意识的需求。

因此，必须大胆创新安全工作方式方法，不断强化安全管理的针对性。就人的普遍性而言，表扬的话听多了，容易出错，因为骄傲；下班的时候容易出错，因为匆忙；工作顺利的时候容易出错，因为大意；情绪不佳的时候容易出错，因为心不在焉；面对新环境、新任务的时候容易出错，因为安全认识较差。对此，提高安全意识，增强安全素质，要改变古板、生硬乃至训斥的简单做法。动之以情、晓之以理，增强安全思想教育的亲合力和感染力。当工人违章冒险作业时，背后击一猛掌是必要的，但是要研究如何采取的方式方法，提高其思想觉悟，这才是最重要的。要善打组合拳，充分运用大众传媒、文艺宣传、心理调试化、安全活动、“三违”帮教、家属联保、群安活动、典型示范、案例教育、安全宣誓、安全讲评以及节假日前后的安全波动期、事故发生后的安全被动期、事故易发期、安全敏感期的宣教等方式方法，与教育、培训、警示一体，与关心、关怀、帮助同步，做到长期抓、反复抓、超前抓，变单一式思想教育为双向互动式、持续发展式安全教育格局，促使干部职工从思想上渴望安全，从行动上保证安全，增强安全工作的针对性、预防性，实现安全工作不能不为，不敢不为，不得不为的管理效应。（房增华整理）