朝阳区北京某广告有限公司“10•20”安装作业高处坠落事故

屈联西

一、事故简介


　　2008年10月20日，在北京某置业有限公司的华贸中心３号写字楼外立面发光字体改造工程现场，发生一起高处坠落事故，造成3人死亡。


　　北京某置业有限公司位于朝阳区建国路77号，该公司将更换华贸中心３号写字楼楼体外立面“华贸中心”发光字体改造工程，交由北京某广告有限公司承担。事故发生前，北京某广告有限公司作业人员已基本完成“华贸中心”四个字中“华贸中”三个字的改造作业（“中”字只差其右侧一竖道部分），“心”字上部的外封亚力克板已拆除。


　　2008年10月20日上午9时10分左右，北京某广告有限公司安排作业人员来到作业现场，使用擦窗机进行楼体外立面“华贸中心”发光字体的内部灯源及亚克力面板更换安装作业。10时35分左右，擦窗机整体与悬挂在其下方的电动吊船一起发生坠落（落差约167米），造成吊船内作业的３名作业人员当场死亡。


二、事故原因


（一）直接原因


　　擦窗机结构安全系数未达到国家标准、作业人员违规操作，是导致擦窗机整体坠落的直接原因。


　　北京某机械技术公司为华贸中心三号写字楼设计安装的擦窗机，结构安全系数未达到《擦窗机》国家标准（ＧＢ１９１５４－２００３）５.３.２中结构安全系数不应小于２的要求。北京某广告有限公司操作人员为更换安装“中”字右侧一竖上的亚力克板，对电动吊船斜拉偏拽，导致擦窗机北侧吊杆载荷加大，台车北侧下防倾轮轴出现弯曲塑性变形脱轨，引起擦窗机整体坠落。同时，系在楼顶钢架上用于个人防护的主安全绳（经检验，该绳破断负荷不合格）团放在电动吊船内，擦窗机整体坠落时被拉断，未起到保护作用。


（二）间接原因


　　北京某机械技术公司擦窗机产品管理存在缺陷、擦窗机使用管理存在漏洞，是造成本起事故的间接原因。北京某机械技术公司提供的擦窗机安全警示牌与说明书及出厂检验报告不一致，未标明国家标准及出厂检验报告中要求的乘载人数；未按合同约定对使用单位操作人员进行培训考核，未在合同中明确擦窗机在质保期内与使用单位的维修、保养职责。


　　北京某广告有限公司未制定安全生产规章制度和安全操作规程，对公司项目负责人和操作人员安全培训教育不够；操作人员正确使用个人防护用品的意识不强；为工作便利，违规偏拉斜拽电动吊船。


三、处理结果


（一）北京某广告有限公司作业现场负责人张某某，未履行安全生产管理职责，对擦窗机电动吊船偏拉斜吊违规行为、作业人员不正确使用个人安全防护用品以及用于个人防护的主安全绳使用不当所形成的隐患未及时制止，对本起事故负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不予追究。


　　（二）北京某广告有限公司法定代表人刘某某，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条第（二）项的要求：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程； ”，对本起事故负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第八十一条第（二）款：“生产经营单位的主要负责人有前款违法行为，导致发生生产安全事故，构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任；尚不够刑事处罚的，给予撤职处分或者处二万元以上二十万元以下的罚款。”和《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第（二）款的规定：“事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（二）发生较大事故的，处上一年年收入40%的罚款；”，给予其上一年度收入40%罚款的行政处罚。


　　（三）北京某机械技术公司生产的产品不符合《中华人民共和国产品质量法》第十三条的规定，依据《中华人民共和国刑法》第一百四六条条的规定，移交公安机关立案侦查和处理。


　　（四）北京某广告有限公司对从业人员安全培训教育不够，未督促从业人员严格执行有关擦窗机安全操作规程，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十六条的要求：“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”，对本起事故负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第（二）项的规定：“事故发生单位对事故发生负有责任的，依照下列规定处以罚款：（二）发生较大事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；”，给予北京某广告有限公司20万元罚款的行政处罚。


此外，某物业顾问（北京）有限公司华贸中心分公司作为擦窗机设备管理单位，对擦窗机设备的日常使用管理松散，对北京众人之光广告有限公司发光字体改造工程作业人员操作擦窗机履行相关安全管理工作不到位。责成第一太平戴维斯物业顾问（北京）有限公司对相关责任人员作出处理，并将处理情况报朝阳安全生产监督管理局。