哪些医疗费用不在基本医疗保险报销范围

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问：哪些医疗费用不在基本医疗保险报销范围？

答：

基本医疗保险基金由基本医疗保险统筹基金和个人帐户构成。统筹基金和个人帐户划定各自的报销支付范围，分别核算，分开管理使用。
根据国家规定，并参考北京市和上海市的相关规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金（统筹基金和个人帐户）支付范围：
1）应当从工伤保险基金、生育保险基金中支付的。
2）应当由第三人负担的医疗费用，包括交通事故、医疗事故、刑事案件中被伤害或其他责任事故等第三人伤害的情形。
第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付，之后再向第三人追偿。
3）应当由公共卫生负担的。
4）在境外就医的。
5）超出《基本医疗保险药品目录》、《城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》和《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》规定的可报销药品、诊疗项目，或目录药品及诊疗项目等可报销支付比例之外的。
6）基本医疗保险基金个人帐户支付项目以外的，以及支付项目超出报销比例、标准以上部分的医疗费用。
7）在非本人定点医疗机构就诊发生的医疗费用，但急诊除外；在非定点零售药店购药的费用。
8）因本人吸毒、打架斗殴或者因其他违法行为造成伤害的；因自杀、自残、酗酒、意外事故等原因进行治疗发生的的医疗费用。
9）短期出差、探亲的职工在外地就医发生的急诊费用以外的医疗费。
10）根据统筹地区对企业长期住外地职工在购药量标准、转诊医院要求与报销标准的规定，超出规定的标准以上发生的药费和诊疗费用。
11）其他省、自治区、直辖市及各社会保险统筹地区明文规定不予从医疗保险基金中支付的费用。
此外，各统筹地区对于基本医疗保险报销起付数额标准、具体报销项目与比例，以及不予报销支付的情形、项目与比例，也根据各地经济发展水平和当地居民诊疗的需要确定与调整。

参考法规：

1.《社会保险法》第30条；
2.《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》；
3.《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》；
4.《人力资源和社会保障部关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》；
5.《北京市基本医疗保险规定》第4章；
6.《上海市城镇职工基本医疗保险办法》第5章。

例：

山东省利津县司法局离休干部高山，2004年5月间因患膝关节炎症，去利津县中心医院就医，经医生处方，先后五次注射针剂“施沛特”，但院方没有告知高山系“目录”外用药。
2004年7月份，由利津县司法局统一将老干部药费单据到利津县医疗保险事业处报销，利津县城镇职工医疗保险事业处以用药系“目录”外用药为由，决定扣发原告药费789.20元，并于2004年8月25日书面答复意见不予报销。高山因此起诉至法院，请求判决撤销医疗保险事业处的具体行政行为，责令其发还扣发的药费789.20元。
医疗保险事业处辩称：施沛特的通用名称是玻璃酸纳，其批准文号是国药准字H10960136，而透明质酸纳的商品名是施沛克，其产品注册号是国药管械字。施沛特和施沛克的商品名、英文名及用途等都不是一种药品，故施沛特和透明质酸纳不是一种药品，高山所用药不在报销范围之内。利津县医疗保险事业处不是一个法人单位，是一个法人事业单位，同时也不是行政单位，没有法律和法规的授权，所以说对外不承担行政责任。医疗保险事业处的职能实际上是一种委托的关系，是上级部门委托给医疗保险事业处代为行使管理职能。因此不是具格的行政被告。　　
　　法院于2004年12月6日到药品生产厂家山东正大福瑞达制药有限公司调取了“国家药典委员会给山东正大福瑞达制药有限公司的复函”。
　　经庭审质证，法院确认以下事实：1、原告于2004年7月到被告处要求给予报销药费，被告于2004年8月25日对原告作出答复不予报销的意见，由此，原告向人民法院提出行政诉讼。2、被告在庭审中称是受政府委托行使职能，但没有提交委托的相关证据，同时，被告是以自己的名义行使的该项职责。3、原告所使用的药品商品名为“施沛特”其通用名为“玻璃酸钠”， 透明质酸钠的中文通用名称为玻璃酸钠，英文名称为Ｓｏｄｉｕｍ　Ｈｙａｌｕｒｏｎａｔｅ 。故原告所用药品在被告报销范围之内。　
　　法院认为，利津县城镇职工医疗保险事业处是适格的被告，该案亦属于行政诉讼的受案范围。根据双方质证结果与相关法规判决：
　　一、撤销被告于2004年8月25日作出的不给原告报销医疗费的答复意见；
　　二、责令被告于本判决书生效之日起十日内给原告报销医药费789.2元。

解：

本案提示了以下法律要点：
l  基本医疗保险基金可报销的药品费用等医疗费用有法定的范围；
l  国家有统一的《药品目录》，但各社会保险统筹地区会进一步制定本地区内的报销条件和范围；
l  超出国家规定的《药品目录》范围的药品费用，不能报销。
本案中，医院给高山使用的药品是否超出药品目录关键，根据法院从药品厂家提取相关证据，并经双方质证后，高山使用药品被认定为目录内药品，因此社会保险经办机构须为高山报销该药费。

操作提示：

企业可以根据国家关于补充医疗保险及企业年金制度的相关规定，为本企业职工增加参保一些保险，包括商业保险品种，既能解决职工后顾之忧、构建良好的企业福利制度，塑造企业人文形象、增强企业文化建设，也是在职工发生特殊情况时，减轻企业和职工实际负担的好办法。

纤手香凝

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屈联西

感谢分享！楼主辛苦！