重庆荣信建设有限责任公司“4.18”一般物体打击事故调查报告

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重庆荣信建设有限责任公司“4.18”一般物体打击事故调查报告

2015年4月18日10时左右，重庆荣信建设有限责任公司在綦江区红星国际广场项目拆除吊篮过程中，发生一起物体打击事故，造成1人死亡。
      按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《重庆市安全生产监督管理条例》等法律法规的规定，区安监局牵头成立了由区监察局、区公安局、区总工会、区城乡建委等单位有关人员组成的重庆荣信建设有限责任公司“4?18”一般物体打击事故调查组（以下简称：事故调查组），并邀请区检察院派员参加了事故调查。通过现场勘验，询问相关人员，查阅相关资料和分析，查明了事故原因，认定了事故的性质和责任，提出了对责任单位和相关责任人员的处理建议以及防范整改措施。现将有关情况报告如下：
      一、事故相关单位及工程基本情况
      （一）建设单位
      名称：重庆美坤实业有限公司
      地址：重庆市江北区北环
      法定代表人：谌俊宇
      （二）总承包单位
      名称：重庆荣信建设有限责任公司     
      地址：重庆市涪陵区李渡巨龙大道188号
      法定代表人：廖刚
      公司类型：有限责任公司（法人独资）
      注册资本：壹亿零捌万元整
      经营范围：房屋建筑工程施工总承包壹级；市政公用工程施工总承包贰级；土石方工程专业承包贰级；建筑装修装饰工程专业承包叁级；消防设施工程专业承包叁级；钢结构工程专业承包叁级；销售建筑装饰材料（不含危险化学品）、通用机械、电器机械及器材、金属材料（不含希贵金属）
      营业执照注册号：500901000009905
      安全生产许可证号：（渝）JZ安许证字[2006]001734
      资质等级：施工总承包房屋建筑工程一级、施工总承包市政公用工程二级、专业承包土石方工程二级、专业承包建筑装修装饰工程三级、专业承包消防设施工程三级、专业承包钢结构工程三级
      资质证书编号：A1014050010708-6/3
      成立时间：2004年12月2日
      项目经理：罗轩
      （三）吊篮安装拆除单位
      名称：重庆市祺捷建筑机具租赁有限公司
      住所：重庆市北部新区高新园人和镇万年路227号
      主要负责人：朱春联
      注册资本：伍拾万元整
      公司类型：有限责任公司
      经营范围：起重设备安装工程专业承包叁级（凭资质证执业）；建筑机具设备的租赁、销售；销售建筑机具配件、建筑材料（不含危险化学品）；从事建筑相关业务（凭资质证执业）
      资质证书编号：A2014051170043-6/6
      资质等级：专业承包起重设备安装工程三级
      工商注册号：500903000036515
      安全生产许可证编号：（川）JZ安许证字〔2013〕006696-04
      资质证书编号：B3174050011403-4/4
      项目负责人：禹华彬
      （四）监理单位
      名称：重庆建新建设工程监理咨询有限公司
      住所：重庆市酉阳县板溪镇金园大道58号-568地块
      法定代表人：胥路
      公司类型：有限责任公司
      注册资本：壹仟贰佰万元整
      经营范围：房屋建筑工程监理甲级，市政工程甲级，地质灾害治理工程甲级，工程技术咨询服务；政府公益性项目建设管理代理机构甲级；水利水电工程乙级；公路工程乙级；机电安装工程监理乙级；城市园林绿化工程监理丙级；建筑节能材料及建筑节能检测设备的研究、试生产
      营业执照注册号：500904000002397 3-6-1
      资质等级：房屋建筑工程监理甲级；市政工程甲级
      资质证书编号：E150001440-4/4号
      成立时间：1998年3月20日
      项目总监：邓跃
      （五）工程概况
      工程名称：綦江红星国际广场项目
      工程地点：重庆市綦江区
      綦江红星国际广场项目由重庆美坤实业有限公司投资建设，总建筑面积7.5万平方米，由重庆荣信建设有限责任公司总承包，重庆建新建设工程监理咨询有限公司负责工程监理。重庆荣信建设有限责任公司于2013年11月底进场施工，2015年3月8日，重庆荣信建设有限责任公司与重庆市祺捷建筑机具租赁有限公司签订了《电动吊篮安装（拆卸）合同》，合同约定重庆市祺捷建筑机具租赁有限公司为綦江红星国际广场项目提供50台 ZLP型吊篮的安装（拆卸）服务，重庆市祺捷建筑机具租赁有限公司于2015年3月8日进场施工，事故发生当日正在进行吊篮的拆卸作业。
      二、事故概况
      （一）事故发生经过及救援情况
      2015年4月18日9时，夏于书、夏为民和张立3人在綦江区红星国际广场工程项目进行吊篮拆除作业，10时11分左右，在楼底作业的张立被上方掉落的钢丝绳击中头部和脸部，现场工人和项目部管理人员立即赶到事故现场并拨打120急救电话，10时25分左右，120急救车赶到，经120医务人员现场抢救无效，张立死亡。
      （二）事故报告情况
      事故发生后，重庆荣信建设有限责任公司按规定向区安监局和区城乡建委报告了事故情况。
      （三）死者基本情况
      张立，男，汉族，现年44岁，出生于1970年12月2日，身份证号码：510226197012024218，住址：重庆市合川区大石镇牛劲村1组82号。
      （四）直接经济损失
      本次事故造成的直接经济损失约为150万元人民币。
      （五）善后处理情况
      2015年4月27日，重庆荣信建设有限责任公司与死者家属签订《张立因公死亡赔偿协议书》，赔偿死者家属95.5万元人民币，现赔偿已到位，死者家属情绪稳定，善后工作已处理完毕。
      三、事故发生原因
      （一）事故发生的直接原因
      夏于书、夏为民在楼顶未观察确认在楼底作业的张立是否撤离到安全位置的情况下，违章将钢丝绳和安全绳从楼顶往下放，导致钢丝绳击中张立的头部、脸部。
      （二）事故发生的间接原因
      1. 劳动组织不合理。项目部现场管理混乱，未及时纠正工人夏于书、夏为民、张立在同一垂直方向上交叉作业的行为。
      2. 未严格按照吊篮拆卸规程施工。项目部在拆卸吊篮过程中，未严格按照其制定的《高处作业吊篮安装、拆卸规程》有关规定和要求拆除吊篮。
      3. 吊篮拆卸人员夏于书、夏为民无证上岗作业。夏于书、夏为民未取得《建筑施工特种作业操作资格证》，无视相关安全操作规程要求，擅自从事吊篮的拆卸工作。
      4. 安全生产教育培训不到位。项目部未能严格执行安全技术交底和安全教育培训制度，未严格按要求对工人夏于书、夏为民、张立进行岗前安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。
      5. 未向工人发放符合标准的劳动防护用品。项目部未向工人张立提供符合国家标准或者行业标准的安全帽等劳动防护用品。
      6. 现场安全管理不到位。4月18日事故当天，吊篮拆卸现场无安全管理人员在场监管，未检查发现并及时制止工人违规拆卸吊篮的行为。
      四、事故性质
    经事故调查组调查认定，重庆荣信建设有限责任公司“4?18”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。
      五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
      （一）事故责任单位：重庆荣信建设有限责任公司
劳动组织不合理、未严格按照吊篮拆卸规程施工，安全生产教育培训、现场安全管理不到位，未给工人发放符合标准的劳动防护用品。其行为违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-91）第5.2.1条“支模、粉刷、砌墙等各工种进行上下立体交叉作业时，不得在同一垂直方向上操作。下层作业的位置，必须处于依上层高度确定的可能坠落范围半径之外。……”以及项目部制定的《高处作业吊篮安装、拆卸规程》第6.8.2条“……应将钢丝绳卸下拉到上方，并卷成圆盘扎紧……”和《中华人民共和国安全生产法》第二十五条“ 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。劳务派遣单位应当对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训；……”、第四十二条“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用”、第四十三条“ 生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查;对检查中发现的安全问题，应当立即处理;不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案；……”的规定，对本次事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条 ：“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：(一)发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；……”的规定，建议对该公司处人民币25万元罚款的行政处罚。
      （二）事故责任人
      1. 张立 安全意识淡薄，佩戴无安全标识的安全帽、在无任何安全防护设施的情况下冒险上下立体交叉作业，是造成本次事故的直接责任人，鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。
      2．夏于书、夏为民  未取得《建筑施工特种作业操作资格证》，擅自从事吊篮的拆卸工作，在拆卸吊篮过程中严重违反相关安全操作规程要求，是造成本次事故的直接责任人，责令重庆市祺捷建筑机具租赁有限公司按公司内部管理制度对其进行处罚。
      3. 罗轩 作为綦江红星国际广场的项目经理，是该项目的安全生产主要负责人，对安全生产工作督促、检查不力，未及时消除工人违章冒险作业等生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：……（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；……”的规定，应当对此次事故的发生承担责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项“ 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：(一)发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；……”的规定，建议对罗轩处上一年年收入15万元30﹪计4.5万元罚款的行政处罚。
      六、防范和整改措施
      1、重庆荣信建设有限责任公司
作为总包单位，要牵头抓好整个项目的安全生产，在严格管好本单位施工项目的同时，要切实加强对分包项目和分包单位的安全管理，督促和指导分包单位认真抓好安全生产工作；要加强与业主单位、监理单位、分包单位的工作联系和协调，避免出现安全管理上的工作脱节和漏洞；要严格执行安全生产法律法规，认真落实安全监管部门的工作指令。
      2、重庆市祺捷建筑机具租赁有限公司
要增强安全生产主体责任意识，加大对施工现场组织领导、力量投入和监控检查的力度，及时发现和消除事故隐患，杜绝违法、违规操作行为；特别要深刻吸取本次事故血的惨痛教训，完善高处作业吊篮安全管理制度，进一步规范高处作业吊篮的承租、安装、验收、使用、维护等工作，做到严格管理，确保万无一失；要进一步完善和落实安全生产教育培训工作，提升作业人员安全生产意识和能力，从根本上提高企业安全生产水平。
      3、重庆建新建设工程监理咨询有限公司
要强化安全生产监理责任意识，对安全资质、特种作业方案等安全生产要素要严格把关；要进一步落实监理工作责任制，严格要求施工现场监理人员认真履行安全生产监理职责；要严格执行安全生产法律法规，将监理工作落实到位。
      4、綦江区城乡建设委员会
要加强对高处作业吊篮安装、使用和管理情况的调研，进一步完善高处作业吊篮的管理制度和安全技术规范；要督促建设单位、施工单位、监理单位和设备租赁单位严格落实安全生产主体责任，加强对高处作业吊篮安装、使用、维护和拆卸的管理；要对在建项目高处作业吊篮的使用和管理情况进行一次安全大检查，杜绝未经联合验收合格的高处作业吊篮投入使用，杜绝无安装资格的人员从事高处作业吊篮安装、拆卸业务，杜绝违规操作使用，严防类似事故再次发生。

胡云峰

风声老师辛苦了，问好！

风声

杜绝违规操作使用，严防类似事故再次发生

风声